Приложение 5. Запрос о предоставлении сведении об уровне имущественной обеспеченности пациента

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.12.2021 г. N 1336

Форма

                                 Запрос

о предоставлении сведении об уровне имущественной обеспеченности пациента

                                           Департамент труда и социальной

                                           защиты населения города Москвы

                                   ______________________________________

                                   (наименование медицинской организации)

                                 Запрос

                   о предоставлении сведений об уровне

                  имущественной обеспеченности пациента

     Прошу предоставить  сведения  о  соответствии  уровня  имущественной

обеспеченности пациента предельному уровню  имущественной  обеспеченности

для участия в наблюдательном исследовании в отношении пациента:

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

Дата рождения:          _________________________________________________

                                       (число; месяц; год)

                        _________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

       __________________________________________________________________

                 (по месту жительства (постоянной регистрации)

Паспортные   серия __________ N _________________________________________

данные:      кем   ______________________________________________________

             выдан ______________________________________________________

             дата выдачи       __________________________________________

             код подразделения __________________________________________

             место рождения    __________________________________________

             дата рождения     __________________________________________

Номер телефона:          ________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Подпись руководителя медицинской организации:

____________________________________ ________________ ___________________

      (фамилия, имя, отчество)            (дата)           (подпись)