Приложение 3. Реестр выдачи незарегистрированного в Российской Федерации лекарственного препарата Этосуксимид (торговое наименование "Петнидан", капсулы 250 мг N 100)

Приложение 3
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Московской области
от 14.01.2022 N 6-Р

Форма

                                                               Управление организации лекарственной

                                                               помощи Министерства здравоохранения

                                                               Московской области

           РЕЕСТР N ________________________________________________________________

                    (порядковый номер реестра, нумеруется медицинской организацией)

     выдачи незарегистрированного в Российской Федерации лекарственного препарата Этосуксимид

                  (торговое наименование "Петнидан", капсулы 250 мг N 100)

Наименование медицинской организации ______________________________________________________________

N п/п	Инициалы, фамилия пациента, дата рождения	Количество упаковок лекарственного препарата Этосуксимид (торговое наименование "Петнидан", капсулы 250 мг N 100), полученного от государственного бюджетного учреждения Московской области "Мособлмедсервис"	Дата получения медицинской организацией	Выдано			Дата выдачи	Остаток лекарственного препарата Этосуксимид (торговое наименование "Петнидан", капсулы 250 мг N 100) в медицинской организации (количество упаковок)
				Инициалы, фамилия	Лично, Родители, попечитель опекун	Количество (упаковок)
1	2	3	4	5	6	7	8	9

_____________________________________ _______________________ _____________________________________

(наименование должности руководителя       (подпись, дата)              (инициалы, фамилия)

       медицинской организации

    или уполномоченного им лица)

Исп. ___________________________

Тел. ___________________________