Приложение 1. Отчет о движении незарегистрированного в Российской Федерации лекарственного препарата Этосуксимид (торговое наименование "Петнидан", капсулы 250 мг N 100)

Приложение 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Московской области
от 14.01.2022 N 6-Р

Форма

                                                               Управление организации лекарственной

                                                               помощи Министерства здравоохранения

                                                               Московской области

                                              ОТЧЕТ

   о движении незарегистрированного в Российской Федерации лекарственного препарата Этосуксимид

                   (торговое наименование "Петнидан", капсулы 250 мг N 100)

                          (с "__"_____ 202_ г. по "__"______ 202_ г.)

N п/п	Количество упаковок лекарственного препарата Этосуксимид (торговое наименование "Петнидан",капсулы 250 мг N 100), полученного от акционерного общества "Фармацевтический импорт, экспорт"	Дата получения	Поставлено в медицинские организации, подведомственные Министерству здравоохранения Московской области		Возврат медицинскими организациями, подведомственными Министерству здравоохранения Московской области				Остаток на складе государственного бюджетного учреждения Московской области "Мособлмедсервис" (далее - ГБУ Московской области "Мособлмедсервис")
			полное наименование медицинской организации	количество упаковок	Полное наименование медицинской организации	количество упаковок	дата возврата	Причина возврата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

____________________________________________ ____________________ _________________________________

(указать: руководитель ГБУ Московской             (подпись)               (инициалы, фамилия)

 области "Мособлмедсервис" или должность

 иного уполномоченного им лица)

Исп. __________________. тел. ___________________