Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к приказу Минздрава ЧР
от 13 января 2022 г. N 12

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие Министерству   здравоохранения   Чеченской   Республики   на

обработку и использование   данных, содержащихся в настоящем заявлении, с

целью направления для оказание ВМП

1. Дата рождения (число, месяц, год): ____________ 2. Телефон: __________

3. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

5. Адрес фактического проживания: _______________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и  номер  полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии): ___________________

_________________________________________________________________________

7. Документ,   подтверждающий   регистрацию в   системе   индивидуального

(персонифицированного) учета (при наличии): _____________________________

В том случае, если заявление заполняет законный представитель  гражданина

Российской Федерации:

Сведения о законном представителе:

1. Ф.И.О. __________________________________ 2. Телефон _________________

3. Адрес регистрации по месту жительства/фактического проживания:

_________________________________________________________________________

4. Дата рождения законного представителя (число, месяц, год): ___________

5. Документ, удостоверяющий личность законного представителя: ___________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: _________

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Об    ответственности    за    достоверность    представленных   сведений

предупрежден (а).

На передачу лично мне   сведений о дате   госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении согласен (а) (нужное подчеркнуть).

Подпись пациента: ______________/_____________________

                                        (Ф.И.О.)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента принял: "__" ___________ 20__ г. _________

                                        (дата приема заявления) (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка - уведомление

Заявление и документы пациента (Ф.И.О.): ________________________________

Зарегистрированы в: _____________________________________________________

                          (наименование медицинской организации)

Принял: _________________________ __________ ____________________________

           (Ф.И.О. специалиста)   (подпись)   (Дата приема заявления)

Контактный номер телефона: ___________________________