Приложение N 12. Акт о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 12
к приказу Управления по гражданской обороне, чрезвычайным
ситуациям и пожарной безопасности Республики Хакасия
от 2 декабря 2021 г. N 107

(Форма акта о невозможности проведения
контрольного (надзорного) мероприятия)

Управление по гражданской обороне, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности Республики Хакасия
(наименование органа, осуществляющего региональный государственный надзор)

Региональный государственный надзор в области защиты населения территорий от чрезвычайных ситуаций
(наименование регионального государственного надзора)

 ______________________________________          "__" __________ 20 г.

(место составления акта)                       (дата составления акта)

                                                ______________________

                                              (время составления акта)

Акт
о невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия N ___

Должностным лицом (должностными лицами): ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

С участием специалиста, эксперта: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

На основании __________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

По адресу/адресам: _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

Должно быть проведено _______________________________ контрольное (надзорное) мероприятие

(плановое/внеплановое)

_______________________________________________________________________________________

(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении: ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

" __" _________ 20 __ г. с ___ час. ____ мин. до ___ час. ____ мин. Продолжительность _________

Общая продолжительность контрольного (надзорного) мероприятия:

_______________________________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

С копией решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия ознакомлен(ы):

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения контрольного (надзорного) мероприятия: ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования контрольного (надзорного) мероприятия с органами прокуратуры)

При проведении контрольного (надзорного) мероприятия присутствовали: _____________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица)

В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено: ______________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(указание причин невозможности проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

Прилагаемые к акту документы, подтверждающие невозможность проведения контрольного (надзорного) мероприятия: ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего региональный государственный надзор:
	(подпись)	(фамилия, инициалы)
	(подпись)	(фамилия, инициалы)
Представитель контролируемого лица:
Специалист:	(подпись)	(фамилия, инициалы)
Эксперт:	(подпись)	(фамилия, инициалы)
(подпись) Свидетели (при наличии):		(фамилия, инициалы)
	(подпись)	(фамилия, инициалы)
	(подпись)	(фамилия, инициалы)