Приложение N 11. Предписание об устранении выявленных нарушений обязательных требований

Приложение N 11
к приказу Управления по гражданской обороне, чрезвычайным
ситуациям и пожарной безопасности Республики Хакасия
от 2 декабря 2021 г. N 107

(Форма предписания об устранении выявленных
нарушений обязательных требований)

Управление по гражданской обороне, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности Республики Хакасия
(наименование органа, осуществляющего региональный государственный надзор)

Региональный государственный надзор в области защиты населения территорий от чрезвычайных ситуаций
(наименование регионального государственного надзора)

Предписание
об устранении выявленных нарушений обязательных требований
"__" _______ 20__г. N___

Должностным лицом (должностными лицами): ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

С участием специалиста, эксперта: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

На основании __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(дата и номер приказа (решения) о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

По адресу/адресам: ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

Проведено ____________________________________________контрольное (надзорное) мероприятие

(плановое/внеплановое)

_______________________________________________________________________________________

(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении: __________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)

В ходе проведения _____________________________________________________________________

(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)

выявлены следующие нарушения обязательных требований:

N п/п	Вид выявленного нарушения обязательных требований с указанием конкретного места выявленного нарушения	Структурные единицы нормативных правовых актов (их отдельных положений), содержащих обязательные требования, которые нарушены	Срок устранения выявленного нарушения	Отметка о выполнении (указывается только выполнение)
1	2	3	4	5

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего региональный государственный надзор:
(подпись)	(фамилия, инициалы)
(подпись)	(фамилия, инициалы)
Представитель контролируемого лица:
(подпись) Специалист:	(фамилия, инициалы)
(подпись)	(фамилия, инициалы)
Эксперт:
(подпись)	(фамилия, инициалы)
Предписание для исполнения получил представитель контролируемого лица:
(подпись)	(фамилия, инициалы)
Пометка должностного лица органа, осуществляющего региональный государственный надзор, об отказе контролируемого лица в ознакомлении и получения предписания
(подпись)	(фамилия, инициалы)