Приложение N 9. Протокол опроса

Приложение N 9
к приказу Управления по гражданской обороне, чрезвычайным
ситуациям и пожарной безопасности Республики Хакасия
от 2 декабря 2021 г. N 107

(Форма протокола опроса)

Управление по гражданской обороне, чрезвычайным ситуациям и пожарной безопасности Республики Хакасия

(наименование органа, осуществляющего региональный государственный надзор)

Региональный государственный надзор в области защиты населения территорий от чрезвычайных ситуаций

(наименование регионального государственного надзора)

Протокол опроса

"__" _________ 20__г.

Опрос начат: ______________________________________

(дата) (время)

Опрос окончен: ____________________________________

(дата) (время)

Должностным лицом (должностными лицами): ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, которое провело опрос)

на основании статьи 78 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" и ______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии:

гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого лица: ___________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

с участием специалиста, эксперта: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность) проведен опрос должностного лица контролируемого лица: ________________________________________

______________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

проведен опрос иного лица: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

В результате опроса установлено:

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Особые отметки: ________________________________________________________________________

(факты отказа в участии в опросе и др.)

_______________________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении опроса:

Должностное(ые) лицо(а) органа, осуществляющего региональный государственный надзор:

_______________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

_______________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Представитель контролируемого лица:

_______________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Опрашиваемое лицо:

_______________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Специалист: (подпись) (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_______________________________________________________________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)