Приложение. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение
к регламенту

                             Форма заявления

                                  В   комитет  по  труду  и   социальному

                                  развитию  администрации  муниципального

                                  образования "Город Саратов"

                                  от ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего(ей) по адресу: г. Саратов,

                                  ______________________________________,

                                  номер контактного телефона: ___________

                                  _______________________________________

                                  Заявление

     1. Прошу оказать материальную помощь _______________________________

________________________________________________________________________,

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

     Прошу перечислить материальную помощь (выбрать один из вариантов):

/-\ в кредитную организацию ____________________________________________;

\-/

/-\ в почтовое отделение N _____________________________________________.

\-/

     2. Для оказания материальной  помощи  от  меня  приняты  в  Комитете

документы и копии документов в количестве ______ л., в том числе:

/-\ копия  документа,  подтверждающего  гражданство Российской  Федерации

\-/ заявителя,  и копии   документов,  удостоверяющих личности членов его

    семьи, ______ л.;

/-\ копия  документа  с указанием  банковских  реквизитов счета заявителя

\-/ _______ л.;

/-\ копия  документа,  подтверждающего  регистрацию  заявителя  в системе

\-/ индивидуального  (персонифицированного)  учета  и  членов  его семьи,

    ______ л.;

/-\ документы, подтверждающие доходы  заявителя и членов его семьи за три

\-/ последних  календарных    месяца,   предшествующих  месяцу  обращения

    (зарплата по форме справки о полученных физическими  лицами доходах и

    удержанных суммах налога на доходы физических лиц  "Справка о доходах

    и    суммах   налога  физического  лица",    пособие   по   временной

    нетрудоспособности,   пособие  по  безработице,  пенсия,   стипендия,

    алименты,  ежемесячное  пособие  по уходу  за  ребенком,  ежемесячная

    выплата лицам,  осуществляющим уход за  детьми-инвалидами  в возрасте

    до 18 лет или инвалидами с детства I группы,  компенсационная выплата

    неработающим  трудоспособным  лицам,  осуществляющим  уход  и   др.),

    ______ л.;

/-\ копия трудовой книжки _____ л.;

\-/

/-\ сведения  о трудовой деятельности за период после 1 января 2020 года,

\-/ оформленные в установленном законодательством порядке, ______ л.;

/-\ копия справки из районного центра занятости ______ л.;

\-/

/-\ копия свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом

\-/ органе ______ л.;

/-\ справка с места учебы для лиц старше 16 лет ______ л.;

\-/

/-\ копия удостоверения многодетной семьи ______ л.;

\-/

/-\ копия свидетельства о расторжении брака _____ л.;

\-/

/-\ копия решения суда о расторжении брака _____ л.;

\-/

/-\ копия документа об установлении инвалидности _____ л.;

\-/

/-\ копия  распоряжения  органа  опеки  о  попечительстве,  о  назначении

\-/ опекуном _____ л.;

/-\ копия справки из органов ЗАГС об основании внесения в свидетельство о

\-/ рождении сведений об отце ребенка _____ л.;

/-\ копия справки от лечащего врача или медицинского заключения _____ л.;

\-/

/-\ справка из отделения полиции _____ л.;

\-/

/-\ копия свидетельства о смерти _____ л.;

\-/

/-\ копия свидетельства о рождении ребенка ______ л.;

\-/

/-\ справка из органа МЧС о размере ущерба ______ л.;

\-/

/-\ копия справки об освобождении из мест лишения свободы _____ л.;

\-/

/-\ копия документа  о регистрации по  месту пребывания в государственном

\-/ бюджетном    учреждении  Саратовской   области   "Саратовский   центр

    социальной адаптации  для лиц  без определенного  места жительства  и

    занятий" ______ л.

     3. Предупрежден(а) об ответственности за  достоверность   сведений и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов в налоговые  и  иные  органы  организации

согласен(а).

     Даю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных в

соответствии с  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 г.   N 152-ФЗ "О

персональных данных" в целях оказания материальной помощи.

___________________/_____________________/ "___" _____________ 20___ года

(подпись заявителя)        (Ф.И.О.)                  (дата)

Служебные отметки: среднедушевой доход _________________________________;

количество членов семьи ________________________________________________;

иные сведения __________________________________________________________.

     Заявление и документы в количестве ______ л. приняты

___________________________/___________________/ "___" ________ 20__ года

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)              (дата)

Дело сформировано

___________________________/___________________/ "___" ________ 20__ года

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)              (дата)

Дело проверено

___________________________/___________________/ "___" ________ 20__ года

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)              (дата)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                                 Расписка

     Приняты от __________________ (указать Ф.И.О.  заявителя)  заявление

об оказании материальной помощи  и  документы  в  количестве  ___________

(указать количество документов, приложенных к заявлению).

___________________________/___________________/ "___" ________ 20__ года

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)              (дата)