Приложение N 22. Форма заявления о согласовании с прокурором проведения внепланового контрольного (надзорного) мероприятия

Приложение N 22
Утверждена
приказом службы государственного
строительного надзора Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 14 января 2022 г. N 3-ОД

  Форма заявления о согласовании с прокурором проведения внепланового

               контрольного (надзорного) мероприятия

                                       В ________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                       от _______________________________

                                             (наименование контрольного

                                         (надзорного) органа с указанием

                                              юридического адреса)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

       о согласовании с прокурором проведения внепланового

             контрольного (надзорного) мероприятия

     1.  В соответствии со статьей 66 Федерального закона от 31.07.2020 N

248-ФЗ  "О  государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации"  прошу согласовать проведение _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указать вид и форму внепланового контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование,   адрес  (место  нахождения)  постоянно  действующего

исполнительного        органа    юридического    лица,    государственный

регистрационный  номер  записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия,  имя  и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

индивидуального  предпринимателя,  государственный  регистрационный номер

записи  о  государственной  регистрации  индивидуального предпринимателя,

идентификационный  номер налогоплательщика/фамилия, имя и (в случае, если

имеется)    отчество    гражданина,    не    являющегося   индивидуальным

предпринимателем,    место    жительства    и    идентификационный  номер

налогоплательщика    (при    наличии   сведений  о  них)  осуществляющего

предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (ссылка  на  положения  Федерального  закона  от 31 июля 2020 года N

248-ФЗ  "О  государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации", иных федеральных законов о виде контроля)

     3.    Дата  и  время  начала  проведения  контрольного  (надзорного)

мероприятия:

     __ _______________ 20__ г. __ ч. __ мин.

     4.  Дата  и  время  окончания  проведения  контрольного (надзорного)

мероприятия:

     __ _______________ 20__ г. __ ч. __ мин.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (копия решения контрольного (надзорного) органа; документы, содержащие

сведения, послужившие основанием для проведения внепланового контрольного

                       (надзорного) мероприятия)

___________________________ ___________________ _________________________

      (наименование           (электронная      (фамилия, имя, отчество

    должностного лица)      цифровая подпись)   (в случае, если имеется)

     Дата и время составления документа: