Приложение N 21. Форма мотивированного представления

Приложение N 21
Утверждена
приказом службы государственного
строительного надзора Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 14 января 2022 г. N 3-ОД

                Форма мотивированного представления

           СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА

               ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

от "____" ___________ ______ г.                           N _____________

     1. Мною, ___________________________________________________________

     (должность, ФИО должностного лица, рассмотревшего поступившие

  сведения о причинении вреда, или об угрозе причинения вреда охраняемым

                       законом ценностям)

рассмотрены поступившие сведения:

_________________________________________________________________________

     (указываются сведения:

     1) о непосредственных нарушениях обязательных требований;

     2) о готовящихся или возможных нарушениях обязательных требований;

     3)    о  причинении  вреда  (ущерба)  или  угрозе  причинения  вреда

охраняемым законом ценностям)

     2. По объекту: _____________________________________________________

    (указывается наименование объекта, его адрес или местоположение

                              (при наличии))

     3. Из следующего источника:

_________________________________________________________________________

     (указывается источник получения сведений:

     1) обращения (заявления) граждан и организаций;

     2) информация от органов государственной власти;

     3) органов местного самоуправления;

     4) из средств массовой информации;

     5) при проведении надзорных мероприятий)

     4. В отношении:

_________________________________________________________________________

     (указываются  фамилия,  имя,  отчество (при наличии) гражданина, или

наименование    организации,  ее  должностных  лиц  и  (или)  работников,

индивидуального  предпринимателя  и  (или)  его работников, которые могут

привести/приводят к нарушениям обязательных требований)

     5.  В  результате  предварительного  анализа  поступившей информации

(при проведении надзорных мероприятий) получены следующие данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается информация:

     1)   о  подтверждении  достоверности  сведений  о  причинении  вреда

(ущерба)  или  об  угрозе  причинения  вреда  (ущерба) охраняемым законом

ценностям  либо  об  установлении параметров деятельности контролируемого

лица,    соответствие    которым   или  отклонение  от  которых  согласно

утвержденным    индикаторам    риска   является  нарушением  обязательных

требований;

     2)  о  подтверждении  сведений о готовящихся нарушениях обязательных

или    о  признаках  нарушений  обязательных  требований,  об  отсутствии

подтверждения  достоверности  сведений о причинении вреда (ущерба) или об

угрозе  причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, а также о

невозможности  определения  параметров деятельности контролируемого лица,

соответствие  которым  или  отклонение  от  которых согласно утвержденным

индикаторам риска является нарушением обязательных требований;

     3)  о  невозможности  подтвердить  личность  гражданина,  полномочия

представителя  организации,  об  обнаружении  недостоверности  сведений о

причинении  вреда  (ущерба)  или  об  угрозе  причинения  вреда  (ущерба)

охраняемым законом ценностям).

Указанные сведения:

     1) являются основанием для проведения надзорного мероприятия:

     2)    являются    основанием    для  направления  предостережения  о

недопустимости нарушения обязательных требований;

     3) не являются основанием для проведения надзорного мероприятия.

_________________________________________________________ _______________

    (должность, фамилия, инициалы должностного лица         (подпись)

    непосредственно подготовившего представление)