Приложение N 35. Форма протокола отбора проб (образцов) при строительстве (реконструкции) объекта капитального строительства

Приложение N 35
Утверждена
приказом службы государственного
строительного надзора Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 14 января 2022 г. N 3-ОД

       Форма протокола отбора проб (образцов) при строительстве

         (реконструкции) объекта капитального строительства

                            ПРОТОКОЛ

      отбора проб (образцов) при строительстве (реконструкции)

              объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

   (наименование объекта капитального строительства в соответствии с

             разрешением на строительство)

по адресу:

_________________________________________________________________________

  (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Инструментальное обследование начато: __________________ ________________

                                          (дата)             (время)

Инструментальное обследование окончено: ________________ ________________

                                           (дата)            (время)

     На  основании  статьи  81 Федерального закона от 31 июля 2020 года N

248-ФЗ  "О  государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской  Федерации"  и  решения  о  проведении  надзорного мероприятия

(номер, дата решения) в присутствии: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (представители застройщика или технического заказчика или лица,

     осуществляющего строительство с указанием реквизитов документа о

                           представительстве)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О.; наименование, ОГРН, ИНН экспертной организации)

     Лица,  участвующие  в надзорном действии, были заранее предупреждены

о  применении  видеозаписи  в  ходе  отбора проб (образцов) и составлении

протокола.

     Получены  следующие пробы (образцы) для проведения испытаний и (или)

экспертизы: _____________________________________________________________

                   (наименование пробы (образца), тип их упаковки)

     Замечания к протоколу:

_________________________________________________________________________

         (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_________________________________________________________________________

     (заполняется представителем лица, осуществляющего строительство

         с указанием реквизитов документа о представительстве)

__________________________   ___________________  _______________________

      (должность)                (подпись)         (расшифровка подписи)