Приложение N 10. Форма отчета о профилактическом визите

Приложение N 10
Утверждена
приказом службы государственного
строительного надзора Ямало-Ненецкого
автономного округа
от 14 января 2022 г. N 3-ОД

               Форма отчета о профилактическом визите

           СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА

                ЯМАЛО-НЕНЕЦКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА

                             ОТЧЕТ

                   О ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ ВИЗИТЕ

"_____" ____________ _______ г. _________ час. ________ мин. N __________

_________________________________________________________________________

                    (место составления отчета)

     На  основании  статьи  52 Федерального закона от 31 июля 2020 года N

248-ФЗ  "О  государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации"   осуществлен профилактический визит   в  отношении

________________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (физического лица)

  или наименование и организационного-правовая форма юридического лица)

осуществляющего   строительство (реконструкцию)    объекта   капитального

строительства ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование объекта капитального строительства)

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

   (почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

     Профилактический визит проведен в форме

_________________________________________________________________________

       (указывается форма проведения профилактического визита:

                выезд к контролируемому лицу на место

_________________________________________________________________________

    строительства (реконструкции) объекта капитального строительства,

                 либо взаимодействия с контролируемым

________________________________________________________________________.

          посредством видеоконференцсвязи с указанием порядка

                      и способа ее организации)

     Срок проведения профилактического визита

"____" __________ 20___ г. с ______ ч. _______ мин. до _____ ч. ____ мин.

     В      ходе    профилактического    визита    контролируемое    лицо

проинформировано    об  обязательных  требованиях,  предъявляемых  к  его

деятельности    либо  к  объектам  контроля  (надзора),  их  соответствии

критериям   риска,  а  также  о  видах,  содержании  и  об  интенсивности

контрольных  (надзорных)  мероприятий,  проводимых  в  отношении  объекта

контроля  (надзора)  исходя  из его отнесения к соответствующей категории

риска.

     Контролируемому лицу рекомендовано:

_________________________________________________________________________

                (перечисление рекомендуемых мероприятий)

     При проведении профилактического визита_____________________________

                                           (установлено / не установлено)

что объекты контроля (надзора) представляют явную непосредственную угрозу

причинения вреда  (ущерба) охраняемым законом  ценностям, или такой  вред

(ущерб) причинен и _______________________________ необходимость принятия

                        (отсутствует /имеется)

решения о проведении контрольных (надзорных) мероприятий.

_____________________________ _________________ _________________________

  (должность представителя       (подпись)        (расшифровка подписи)

   органа государственного

   строительного надзора)