Приложение N 2. Протокол опроса при проведении выездной проверки при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) за состоянием Музейного фонда Российской Федерации на территории Костромской области

Приложение N 2

Утверждено
приказом департамента культуры
Костромской области
от 14.01.2022 N 2

Форма

ГАРАНТ:

См. форму протокола осмотра в формате PDF

/-----------------------------------------------------------\

|  Сведения о выездной проверке размещены в едином реестре  |

|            контрольных (надзорных) мероприятий            |

|                                                           |    QR-код

|-----------------------------------------------------------|

|   (указывается дата и учетный номер сведений о выездной   |

|     проверке в едином реестре контрольных (надзорных)     |

|                   мероприятий, QR-код)                    |

\-----------------------------------------------------------/

                Департамент культуры Костромской области

_________________________________________________________________________

                   "____" _________________ _______ г.

                   (дата составления протокола опроса)

                              Протокол опроса

_________________________________________________________________________

     1. Опрос проведен в ходе контрольных (надзорных) мероприятий:

     Выездная проверка

     (плановая/внеплановая)

_________________________________________________________________________

решение от ..., учетный номер ...

(указывается   ссылка   на   решение   уполномоченного  должностного лица

контрольного (надзорного) органа о проведении выездной проверки,  учетный

номер выездной   проверки   в   едином   реестре  контрольных (надзорных)

мероприятий)

     2. Контролируемое лицо:

_________________________________________________________________________

     (указываются фамилия,  имя,   отчество  (при наличии) гражданина или

наименование  организации,  их  индивидуальные номера  налогоплательщика,

адрес организации (ее филиалов, представительств обособленных структурных

подразделений),  ответственных за  соответствие  обязательным требованиям

объекта контроля, в отношении которого проведена выездная проверка)

     3. Опрос проведен:

_________________________________________________________________________

     указываются   фамилии, имена,   отчества  (при наличии),   должности

инспектора  (инспекторов,  в том  числе руководителя группы инспекторов),

уполномоченного  (уполномоченных) на проведение  выездной  проверки.  При

замене  инспектора  (инспекторов)  после  принятия  решения  о проведении

выездной    проверки,    такой    инспектор    (инспекторы)   указывается

(указываются), если его (их) замена была проведена  после начала выездной

проверки)

     4. Место проведения опроса:

_________________________________________________________________________

     (указываются    адреса     (местоположение)    места   осуществления

контролируемым  лицом  деятельности  или места  нахождения  иных объектов

контроля, в отношении которых был проведен осмотр)

_________________________________________________________________________

     (указываются   фамилии,  имена,  отчества  (при наличии),  должности

представителя контролируемого лица или его представителя, иного лица)

     6. В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________________

(указывается   полученная   устная информация,   имеющая   значение   для

проведения   оценки   соблюдения   контролируемым    лицом   обязательных

требований)

Достоверность изложенных сведений подтверждаю:

_______________________________________________________ _________________

    (должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)         (подпись)

_______________________________________________________ _________________

(должность,     фамилия,     инициалы        инспектора     (подпись)

(руководителя группы инспекторов), проводившего опрос)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора,

   непосредственно подготовившего протокол осмотра, контактный телефон,

                     электронный адрес (при наличии)

Отметка об ознакомлении или об отказе

от ознакомления  контролируемых   лиц          ___________________

или их  представителей с   протоколом             (дата, время)

опроса (дата и время ознакомления)<*>

                                         _________ ______________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)

Отметка   о   направлении   протокола

осмотра  в  электронном виде   (адрес  __________________________________

электронной почты), в том числе через      (адрес электронной почты)

личный кабинет на  специализированном

электронном портале<*>

________________________

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий