Приложение N 5. Протокол осмотра

Приложение N 5
Утверждена
распоряжением администрации
города Южно-Сахалинска
от 19 января 2022 г. N 23-р

                                                              Форма

Протокол осмотра
N _______

____________________________ (место составления протокола)		"___" _____________ 20___ г. (дата составления протокола)
		___________________________ (время составления протокола)

На основании задания о проведении контрольного мероприятия N ____ от ____

_________________________________________________________________________

        (ФИО, должность лица, составившего протокол осмотра)

с использованием технических средств: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование технических средств, в случае использования)

проведен осмотр _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование и местонахождение осматриваемого объекта)

в присутствии:___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается ФИО контролируемого лица или его представителя)

В ходе осмотра установлено: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (описание обследуемого объекта)

Иные сведения: __________________________________________________________

                   (указываются иные сведения (при необходимости)

(должность лица, проводившего осмотр)		(подпись)		(ФИО)