Приложение N 4. Протокол инструментального обследования

Приложение N 4
к распоряжению Муниципального
учреждения "Управление имущества,
градостроительства и земельных
отношений города Горно-Алтайска"
от 13 января 2022 года N 1

                                     (Типовая форма протокола

                                     инструментального обследования)

____________________________________________________________________

          (указывается наименование контрольного органа)

                   от "__" _____________ 20__ г.,

                    (дата составления протокола)

____________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

Протокол
инструментального обследования

1. Вид муниципального контроля:

____________________________________________________________________

        (указывается конкретный вид муниципального контроля)

2. Инструментальное обследование проведено:

1) ...

2) ...

____________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

 должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

   должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

     контрольного мероприятия и которое провело инструментальное

обследование и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании,

    использованию технических приборов, привлеченного специалиста,

 имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию

                        технических приборов)

3. Подтверждение допуска должностного   лица,   уполномоченного   на

проведение контрольного мероприятия,  специалиста   к   работе    на

специальном оборудовании, использованию технических приборов:

____________________________________________________________________

4. Инструментальное обследование проведено в отношении:

1) ...

2) ...

____________________________________________________________________

   (указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в

     отношении которого проведено инструментальное обследование)

5. Инструментальное   обследование    проведено   с   использованием

следующего    (следующих)    специального   оборудования/технических

приборов (указать нужное):

____________________________________________________________________

6. В ходе инструментального обследования была  применена   следующая

методика (методики):

____________________________________________________________________

7. По результатам инструментального   обследования   был   достигнут

следующий результат:

____________________________________________________________________

(результат инструментального обследования описывается с обязательным

 указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих

      контролю при проведении инструментального обследования, и

    фактического значения (значений) показателей, полученного при

       инструментальном обследовании, выводами о соответствии

   (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также

     иными сведениями, имеющими значение для оценки результатов

                   инструментального обследования)

8. Контролируемые лица:

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

        наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений), ответственных за

 соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

             которого проведено контрольное действие)

____________________________________________________________________

_____________________________________

(должность, фамилия, инициалы

специалиста (руководителя группы

специалистов), уполномоченного

осуществлять контрольное мероприятие)

                                            ________________________

                                                    (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления) *

Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий