Приложение N 5. Протокол испытания

Приложение N 5
к распоряжению Муниципального
учреждения "Управление имущества,
градостроительства и земельных
отношений города Горно-Алтайска"
от 13 января 2022 года N 1

                                 (Типовая форма протокола испытания)

____________________________________________________________________

          (указывается наименование контрольного органа)

                   от "__" _____________ 20__ г.,

                    (дата составления протокола)

____________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

Протокол испытания

1. Вид муниципального контроля:

____________________________________________________________________

        (указывается конкретный вид муниципального контроля)

2. Испытание проведено:

1) ...

2) ...

____________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

 должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

  должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

  контрольного мероприятия и которое провело испытание и имеющего

     допуск к работе на специальном оборудовании, использованию

 технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск к

   работе на специальном оборудовании, использованию технических

                              приборов)

3. Подтверждение допуска   должностного   лица,  уполномоченного  на

проведение контрольного  мероприятия,  специалиста   к   работе   на

специальном оборудовании, использованию технических приборов:

____________________________________________________________________

4. Испытание проведено в отношении:

1) ...

2) ...

____________________________________________________________________

   (указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в

              отношении которого проведено испытание)

5. Испытание проведено   с   использованием   следующего (следующих)

специального оборудования/технических приборов (указать нужное):

____________________________________________________________________

6. В ходе испытания была применена следующая методика (методики):

____________________________________________________________________

7. По результатам испытания был достигнут следующий результат:

____________________________________________________________________

    (результат испытания описывается с обязательным указанием:

 нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю

   при проведении испытания, и фактического значения (значений)

  показателей, полученного при испытании, выводами о соответствии

  (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также

    иными сведениями, имеющими значение для оценки результатов

                            испытания)

8. Контролируемые лица:

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

         наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

     обособленных структурных подразделений), ответственных за

соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

             которого проведено контрольное действие)

_____________________________________

(должность, фамилия, инициалы

специалиста (руководителя группы

специалистов), уполномоченного

осуществлять контрольное мероприятие)

                                           _________________________

                                                    (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом испытания (дата и время ознакомления) *

Отметка о направлении протокола испытания в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий