Приложение N 9. Протокол опроса контролируемого лица (представителя)

Приложение N 9
к приказу инспекции
от 19.01.2022 N 10/од

Государственная жилищная инспекция по Оренбургской области

адрес: e-mail: телефон: http: факс:

ПРОТОКОЛ
опроса контролируемого лица (представителя) N ____

__________________ (место составления)

"___" __________ 20___ г.

Осмотр начат:

____ ч. ____ мин. "___" ________ 20___ г.

Осмотр окончен:

____ ч. ____ мин. "___" ________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия (руководителя группы должностных лиц)

в помещении: ________________________________________________________

(адрес помещения)

на основании ст. 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" в рамках контрольного (надзорного) мероприятия N ________________________________.

Опросил ¹:

1	Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя)
2	Дата рождения
3	Место рождения
4	Адрес места регистрации и (или) жительства
5	Телефон
6	Иная информация

Контролируемое лицо
	(фамилия, инициалы)		(подпись)

Представитель контролируемого лица
	(фамилия, инициалы)		(подпись)

Перед началом опроса контролируемому лицу (его представителю)

_____________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований.

По существу контролируемое лицо (его представитель) пояснил следующее:

Вопрос N 1: Вопрос N 2: Вопрос N 3: ... Ответ на вопрос N 1: Ответ на вопрос N 2: Ответ на вопрос N 3:

(излагаются устные пояснения контролируемого лица (его представителя), а также указываются ответы на поставленные перед ним вопросы)

Протокол прочитан (нужное отметить):

лично;

по просьбе контролируемого лица (его представителя) вслух должностным лицом (руководителем группы должностных лиц).

_____________________________________________________________________

Замечания к протоколу (нужное отметить):

имеются ________________________________________________________

(содержание замечаний)

_____________________________________________________________________;

не имеются.

(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы контролируемого лица (его представителя))

(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы должностного лица (руководителя группы должностных лиц))

------------------------------

¹_{в отношении контролируемого лица: заполняются графы 1-5; в графе 6 указываются должность, наименование организации, собственник или пользователь помещений; для представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и срок действия;}

_{в отношении иного лица: в графе 6 заполняется фамилия, имя, отчество (при наличии), доверенность, дата выдачи и срок действия}