Приложение 4. Протокол досмотра

Приложение 4
к постановлению Администрации
городского округа Сызрань
от 19.01.2022 N 92

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

    __________________________________________________________

          (указывается наименование контрольного органа)

        __________________________________________________

                    (место составления протокола)

Протокол досмотра N __

                    от "___" ___________ 20__ г.,

                    (дата составления протокола)

1. Досмотр начат "__" ________20__в ___ ч ___ мин

Досмотр окончен "__" ________20__ в ___ ч ___ мин

2. Вид    контроля     (надзора):    региональный    государственный

экологический контроль (надзор)   в   отношении   водных   объектов,

территорий их водоохранных зон и прибрежных защитных полос, а  также

за соблюдением обязательных требований в области охраны атмосферного

воздуха, в области обращения с  отходами   в   отношении   объектов,

подлежащих региональному государственному  экологическому   контролю

(надзору)

____________________________________________________________________

          (указывается конкретный вид контроля (надзора)

3. Досмотр проведен:

1) ...

2) ...

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

 должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

  должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

  контрольного (надзорного) мероприятия и которое провело досмотр)

4. Досмотр проведен в отношении:

1) ...

2) ...

    (указываются исчерпывающий перечень досмотренных помещений

 (отсеков), транспортных средств, продукции (товаров), а также вид,

 количество и иные идентификационные признаки исследуемых объектов,

     имеющих значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

5. Контролируемые лица:

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

        наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений), ответственных за

 соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

             которого проведено контрольное действие)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное (надзорное) мероприятие)
		(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом досмотра (дата и время ознакомления). *

Отметка о направлении протокола досмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале. *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий