Приложение 5. Протокол инструментального обследования

Приложение 5
к постановлению Администрации
городского округа Сызрань
от 19.01.2022 N 92

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

    __________________________________________________________

          (указывается наименование контрольного органа)

        __________________________________________________

                    (место составления протокола)

Протокол
инструментального обследования

                    от "___" ___________ 20__ г.,

                    (дата составления протокола)

Инструментальное обследование начато:
	(дата)		(время)
Инструментальное обследование окончено:
	(дата)		(время)

____________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

 должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

   должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

      контрольного (надзорного) мероприятия и которое провело

                  инструментальное обследование)

в рамках регионального  государственного   экологического   контроля

(надзора) в отношении водных объектов, территорий  их   водоохранных

зон и прибрежных защитных полос, а также за соблюдением обязательных

требований в области   охраны   атмосферного   воздуха,  в   области

обращения с отходами в отношении объектов, подлежащих  региональному

государственному экологическому контролю (надзору)

на основании статьи 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре)  и   муниципальном   контроле   в

Российской Федерации"

____________________________________________________________________

    (дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного)

                             мероприятия)

в присутствии: _____________________________________________________

                          контролируемое лицо (представитель)

____________________________________________________________________

  (для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и

             номер документа устанавливающий полномочия)

с участием специалиста (эксперта): _________________________________

____________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                     удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

проведено инструментальное обследование ____________________________

____________________________________________________________________

   (здания, помещения, сооружения, линейные объекты, в том числе

  объекты, оказывающие негативное воздействие на окружающую среду,

     территории, оборудование, устройства, предметы, материалы,

    транспортные средства и другие объекты, которыми граждане и

  организации владеют и (или) пользуются и к которым предъявляются

                      обязательные требования)

расположенного (ых) по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось: ______________

____________________________________________________________________

 (используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемые   нормативно-правовые     акты    при   инструментальном

обследовании:

____________________________________________________________________

           (наименование нормативно-правовых актов (акта)

В ходе инструментального обследования проводилась (ись): ___________

____________________________________________________________________

              (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

В результате инструментального обследования установлено: ___________

____________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются: ____________

____________________________________________________________________

             (чертежи, схемы, планы, фототаблица и т.п.)

Особые отметки: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

   (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к

         производственным и иным объектам, предметам и др.)

Замечания,    заявления,    сделанные   лицами,   участвующими   при

инструментальном обследовании: _____________________________________

____________________________________________________________________

Подписи   лиц,   принимавших   участие   (присутствовавших) в  (при)

проведении инструментального обследования:

(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя)
		(подпись)

Специалист (эксперт)
	(инициалы, фамилия)		(подпись)

(должность, фамилия, инициалы, должностного лица (лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия и которое провело инструментальное обследование)
		(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления). *

Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале. *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий