Приложение 3. Протокол осмотра

Приложение 3
к постановлению Администрации
городского округа Сызрань
от 19.01.2022 N 92

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

    __________________________________________________________

          (указывается наименование контрольного органа)

        __________________________________________________

                    (место составления протокола)

Протокол осмотра N ___

                    от "___" ___________ 20__ г.,

                    (дата составления протокола)

1. Осмотр начат "__" ________20__в ___ ч ___ мин

Осмотр окончен "__" ________20__ в ___ ч ___ мин

2. Вид     контроля    (надзора):    региональный    государственный

экологический контроль (надзор)   в   отношении   водных   объектов,

территорий их водоохранных зон и прибрежных защитных полос, а  также

за соблюдением обязательных требований в области охраны атмосферного

воздуха, в области обращения с  отходами   в   отношении   объектов,

подлежащих региональному государственному  экологическому   контролю

(надзору)

____________________________________________________________________

           (указывается конкретный вид контроля (надзора)

3. Осмотр проведен:

1) ...

2) ...

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

 должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы

  должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение

  контрольного (надзорного) мероприятия и которое провело осмотр)

4. Осмотр проведен в отношении:

1) ...

2) ...

 (указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных

 объектов: территорий (земельных участков), помещений, транспортных

  средств, иных предметов с указанием идентифицирующих их признаков

   (кадастровые номера, регистрационные, инвентаризационные (если

    известны) номера, адреса места нахождения); идентифицирующие

   признаки указываются те, которые имеют значение для осмотра с

              учетом целей этого контрольного действия)

5. Контролируемые лица:

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

        наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

     обособленных структурных подразделений), ответственных за

соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

              которого проведено контрольное действие)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное (надзорное) мероприятие)
		(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления). *

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале. *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий