Приложение 6. Протокол опроса

Приложение 6
к постановлению Администрации
городского округа Сызрань
от 19.01.2022 N 92

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код *

    __________________________________________________________

          (указывается наименование контрольного органа)

        __________________________________________________

                    (место составления протокола)

Протокол опроса N ____

1. Опрос проведен в рамках регионального  государственного  контроля

(надзора) в отношении водных объектов, территорий  их   водоохранных

зон и прибрежных защитных полос, а также за соблюдением обязательных

требований в области  охраны   атмосферного   воздуха,   в   области

обращения с отходами в отношении объектов, подлежащих  региональному

государственному экологическому контролю (надзору)

____________________________________________________________________

           (указывается конкретный вид контроля (надзора))

2. Опрос проведен:

____________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

    должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного

                  мероприятия, которое провело опрос)

на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре)  и   муниципальном   контроле   в

Российской    Федерации"    в   рамках   контрольного   (надзорного)

мероприятия:

____________________________________________________________________

   (указывается наименование контрольно-надзорного мероприятия, в

                   рамках которого проведен опрос)

3. Опрос проведен в отношении:

____________________________________________________________________

    (указывается объект контроля, в отношении которого проведено

                        контрольное действие)

4. Контролируемое лицо:

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

         наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений), ответственных за

 соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

             которого проведено контрольное действие)

5. Опрашиваемое лицо:

____________________________________________________________________

 (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного лица,

    а так же иная информация, например, для контролируемого лица:

   должность, наименование организации, собственник или арендатор

помещений; для представителя - реквизиты доверенности, дата выдачи и

                срок действия, контактный телефон и т.п.)

6. В ходе опроса была получена следующая информация:

____________________________________________________________________

  (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

   проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

                              требований)

Достоверность изложенных в настоящем   протоколе   опроса   сведений

подтверждаю.

(фамилия, инициалы опрошенного лица)
		(подпись)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)
		(подпись)