Приложение N 1. Сведения об адресах мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не предусмотренных лицензией

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Сведения
об адресах мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не предусмотренных лицензией

____________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Адрес места осуществления деятельности:

____________________________________________________________

N п/п	Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 N 681 <*>	Примечание <**>
1
2
3

<*> Указывается для каждого адреса места осуществления деятельности отдельно.

<**> При намерении выполнять работы (оказывать услуги), предусмотренные пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, необходимо в столбце "примечание" указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества в соответствии со статьей 17 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах".

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___"________________ 20__ г.	________________
	(подпись)

М.П.

(при наличии)