Приложение N 2. Сведения о работах, услугах, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не предусмотренных лицензией

Приложение N 2
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление
деятельности по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

Сведения
о работах, услугах, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не предусмотренных лицензией

____________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Адрес места осуществления деятельности:

____________________________________________________________

N п/п	Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 N 681 <*>	Примечание <**>
1
2
3

<*> Указывается для каждого адреса места осуществления деятельности отдельно

<**> При намерении выполнять работы (оказывать услуги), предусмотренные пунктами 2, 3, 15, 16, 27, 28, 43, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085, необходимо в столбце "примечание" указать конкретные наркотические средства и психотропные вещества в соответствии со статьей 17 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах".

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"___"________________ 20__ г.	________________
	(подпись)

М.П.

(при наличии)

Опись
документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

представил в Министерство здравоохранения Кузбасса нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
4	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Лицензиатом представлены документы в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" по собственной инициативе:

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата:	Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
_______________________________	___________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/Ф.И.О. представителя по доверенности)	(Ф.И.О., должность, подпись) Дата ___________________________ Входящий N ____________________ Количество листов _______________ М.П.
____________________________
(реквизиты доверенности)
____________________________
(подпись)