Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения Кузбасса
от 27 декабря 2021 г. N 4022

Форма

Регистрационный номер: ______________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство

здравоохранения Кузбасса

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правой формы; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации", номер записи аккредитации, дата аккредитации, идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет (заполняется соискателем лицензии, являющимся иностранным юридическим лицом - участником проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации")
			(наименование иностранного юридического лица)
			(наименование филиала иностранного юридического лица)
			(номер записи аккредитации)
			(дата аккредитации)
			(идентификационный номер налогоплательщика)
			(код причины постановки на учет)
5	Адрес места нахождения юридического лица (за исключением иностранного юридического лица); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
			(наименование документа)
			(наименование органа, выдавшего документ)
			(дата выдачи документа)
			(дата государственной регистрации)
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
			(наименование документа)
			(наименование органа, выдавшего документ)
			(дата выдачи документа)
			(дата постановки на учет)
10	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности
	Вид обособленного объекта <*>	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности, в том числе филиала иностранного юридического лица (с указанием почтового индекса)	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность <*>
	Аптечные организации
	<*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск		<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Структурные подразделения медицинской организации
	<*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт		<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Медицинские организации, их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации
	<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт		<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
11	Сведения о помещениях, необходимых осуществления фармацевтической деятельности, соответствующих установленным требованиям, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)		Реквизиты документов:
			(наименование документа)
			(наименование органа (организации), выдавшего документ)
			(дата, номер)
			(вид права)
			(кадастровый (условный) номер объекта права)
			(номер государственной регистрации права)
			(дата государственной регистрации права)
12	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации), выданного в установленном порядке		Реквизиты документов:
			(наименование органа (организации), выдавшего документ)
			(регистрационный номер и дата документа)
13	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)		Реквизиты документа:
			(наименование органа, выдавшего документ)
			(дата, номер)
14	Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты юридического лица/ индивидуального предпринимателя
			(номер телефона)
			(адрес электронной почты)
15	Номер телефона, адрес электронной почты для направления информации по вопросам лицензирования в электронной форме (при необходимости)
			(номер телефона)
			(адрес электронной почты)
16	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии		<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
17	Форма получения уведомления об отказе в предоставлении лицензии		<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> На бумажном носителе лично
18	Выписка из реестра лицензий		<*> Не требуется <*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

<*> Нужное указать

К заявлению представляются документы согласно описи.

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___"________________ 20__ г.	________________
	(подпись)

М.П.

(при наличии)

Опись
документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

представил в Министерство здравоохранения Кузбасса нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащего ему на праве собственности или ином законном основании оборудования, необходимого для осуществления фармацевтической деятельности соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)
4	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)
5	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций
6	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)
7	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у индивидуального предпринимателя, намеренного осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
8	Доверенность на лицо, представляющее документы для лицензирования

Соискателем лицензии представлены документы в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" по собственной инициативе:

Документы сдал соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:	Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
________________________________	__________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. представителя по доверенности) _________________________________	(Ф.И.О., должность, подпись) Дата ___________________________ Входящий N ____________________ Количество листов _______________
(реквизиты доверенности)
________________________________
(подпись)	М.П.