Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Кузбасса
от 27 декабря 2021 г. N 4022

Форма

Регистрационный номер __________________________________ от ______________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство

здравоохранения Кузбасса

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный N _____________________ лицензии от "__"__________ 20__ г.

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты юридического лица/ индивидуального предпринимателя
		(номер телефона)
		(адрес электронной почты)
8	Номер телефона, адрес электронной почты для направления информации по вопросам лицензирования в электронной форме (при необходимости)
		(номер телефона)
		(адрес электронной почты)
9	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
10	Форма получения уведомления об отказе в переоформлении лицензии	<*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> На бумажном носителе лично
11	Выписка из реестра лицензий	<*> Не требуется <*> В форме электронного документа <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

1. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

<*> изменением наименования юридического лица;

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

<*> изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

<*> изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности;

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, предусмотренным лицензией;

<*> прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих фармацевтическую деятельность;

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) по основаниям, указанным в части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

<*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом.

1	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя)	Реквизиты документа:
		(наименование документа)
		(наименование органа, выдавшего документ)
		(дата выдачи документа)
2	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности (заполняется при его изменении)
		(до изменения)	(после изменения)
3	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления фармацевтической деятельности	Реквизиты документа:
		(наименование документа)
		(наименование органа, принявшего решение)
		(дата, номер)
4	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, по которым прекращена деятельность; дата, с которой фактически прекращена деятельность
5	Сведения о работах, услугах, составляющих фармацевтическую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается (с указанием адреса места осуществления фармацевтической деятельности)
6	Наименования лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
		(до изменения)	(после изменения)
7	Перечень работ, услуг, составляющих фармацевтическую деятельность (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
		(до изменения)	(после изменения)

2. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности при намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не предусмотренному лицензией;

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, не предусмотренные лицензией.

1	Сведения об адресах мест осуществления фармацевтической деятельности, не предусмотренных лицензией
	Вид обособленного объекта <*>	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность <*>
	Аптечные организации
	<*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт <*> Аптечный киоск		<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Структурные подразделения медицинской организации
	<*> Аптека готовых лекарственных форм <*> Аптека производственная с правом изготовления лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов <*> Аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов <*> Аптечный пункт		<*> хранение лекарственных средств для медицинского применения; <*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> перевозка лекарственных средств для медицинского применения; <*> перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	Медицинские организации, их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации
	<*> Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики <*> Амбулатория <*> Фельдшерский пункт <*> Фельдшерско-акушерский пункт		<*> хранение лекарственных препаратов для медицинского применения; <*> розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения; <*> отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
2	Сведения о работах (услугах), составляющих фармацевтическую деятельность, не предусмотренных лицензией
	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность (с указанием адреса места осуществления деятельности)
3	Сведения о помещениях, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу, не предусмотренному лицензией, соответствующих установленным требованиям, принадлежащих лицензиату на праве собственности или ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)		Реквизиты документов:
			(наименование документа)
			(наименование органа (организации), выдавшего документ)
			(дата, номер)
			(вид права)
			(кадастровый (условный) номер объекта права)
			(номер государственной регистрации права)
			(дата государственной регистрации права)
4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации), выданного в установленном порядке		Реквизиты документов:
			(наименование органа (организации), выдавшего документ)
			(регистрационный номер и дата документа)
5	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не предусмотренному лицензией, либо намеренных выполнять работы, оказывать услуги, не предусмотренные лицензией (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)		В соответствии с приложением N 1 к настоящему заявлению
6	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществлении медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в обособленных подразделениях медицинских организаций по адресу, не предусмотренному лицензией		В соответствии с приложением N 2 к настоящему заявлению
7	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям, предназначенного для выполнения работ, оказания услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, не предусмотренных лицензией (за исключением медицинских организаций и их обособленных подразделений, расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации)		В соответствии с приложением N 3 к настоящему заявлению
8	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)		Реквизиты документа:
			(наименование органа, выдавшего документ)
			(дата, номер)

<*> нужное указать

К заявлению прилагаются документы согласно описи.

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___"________________ 20__ г.	________________
	(подпись)

М.П.

(при наличии)