Приложение N 3. Форма направления клинического материала от пациента на лабораторное исследование с целью выявления SARS-CoV-2

Приложение N 3
к постановлению
Главного государственного
санитарного врача по
Архангельской области
от 19.01.2022 N 1

Форма направления клинического материала от пациента на лабораторное исследование с целью выявления SARS-CoV-2

Наименование направившего учреждения
____________________________________
Адрес ______________________________
Телефон ____________________________

Фамилия, имя, отчество
Пол
Дата, месяц и год рождения
Домашний адрес, телефон
Место работы (учебы)
Адрес места работы
Паспорт
СНИЛС
Полис ОМС
Эпидемиологический анамнез (из какой страны прибыл, контакты с инфекционным больным)
Эпид. N
Предварительный клинический диагноз
Вид направленного материала		например, мазок из зева и носа
Дата появления симптомов респираторного заболевания
Дата (день от начала заболевания) при обращении за медицинской помощью
Осложнения
Дата госпитализации (если пациент был госпитализирован)
Проводилась ли этиотропная (противовирусная) терапия (наименования препаратов и дата начала приема, длительность приема)
Дата забора биологического материала для исследования
Ф.И.О. должность, ответственного лица			Подпись
м.п.	Дата доставки материала в направляющую лабораторию:
	N анализа
	Результат исследования: