Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области от 31 августа 2016 г. N 2337 "Об организации паллиативной медицинской помощи детям на территории Новосибирской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Форма извещения для учета детей, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи
Приложение 2. Форма извещения для учета детей, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи
Приложение 2
Форма извещения для учета детей, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи
(далее - Форма)
(утв. приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от 31 августа 2016 г. N 2337)
|
1. |
Наименование медицинской организации |
|
|
2. |
Ф.И.О. пациента |
|
|
3. |
Дата рождения |
|
|
4. |
Адрес |
|
|
5. |
Диагноз (коды МКБ) |
|
|
6. |
Дата установления диагноза |
|
|
7. |
Принимаемые лекарственные препараты (произвольно, по перечню ЖНВЛС) |
|
|
8. |
Наличие инвалидности (дата присвоения) |
|
|
9. |
Ф.И.О. родителя или законного представителя |
|
|
10. |
Ф.И.О. врача, направившего пациента |
|
|
11. |
Ранее полученная паллиативная помощь (место, дата получения) |
|
|
12. |
Ф.И.О. ответственного лица, направившего извещение, контактный телефон |
|