Приложение N 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения земельного
участка или земельных участков на кадастровом плане территории"

Главе администрации

муниципального образования

Плавский район

_______________________________________

(Ф.И.О.)

от _____________________________________

(Ф.И.О. - для граждан; полное наименование

_______________________________________

организации - для юридических лиц)

_______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

действующего на основании

_______________________________________

(название документа)

_______________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

зарегистрированного(ой) _________________

_______________________________________

(почтовый адрес)

_______________________________________

Контактный телефон_____________________

Заявление
об утверждении схемы расположения земельного участка
или земельных участков на кадастровом плане территории

Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории.

Месторасположение образуемого земельного участка ______________________________________________________________________________________________________________________________

Площадь образуемого земельного участка ___________________ кв. м

Цель использования земельного участка _________________________

Результат оказания муниципальной услуги прошу направить/вручить (нужное отметить):

в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме);

на бумажном носителе по почте.

вручить лично.

Приложение:

1. схема расположения земельного участка на кадастровой карте (плане) территории на ___ листах;

2. копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

3. документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.

________________________/_______________/

подпись заявителя, расшифровка подписи

"____" ________________20___

дата

М.П.

Согласие на обработку персональных данных

Я , __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность___________________ N _______________________,

(вид документа)

выдан _______________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________________,

согласен (а) на обработку моих персональных данных: (фамилия, имя, отчество; дата рождения; контактный телефон (дом., мобильный, рабочий); адрес проживания; место работы (учебы), должность, ученая степень, ученое звание, адрес организации) Администрацией муниципального образования Плавский район с целью обработки материалов на предоставления муниципальной услуги.

Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением.

"____" ______________ 20 г. __________________ _________________

Подпись ФИО

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" ______________ 20 г. __________________ _________________

Подпись ФИО