Приложение N 1. Ходатайство об отнесении земель или земельных участков в составе таких земель к определенной категории

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных участков
в составе таких земель к определенной категории
земель или перевод земель и земельных участков
в составе таких земель из одной категории в другую"

Главе администрации

муниципального образования

Плавский район

_______________________________________

(Ф.И.О.)

от _____________________________________

(Ф.И.О.(полностью) - для граждан; полное

_______________________________________

наименование организации - для юридических лиц)

_______________________________________

(Ф.И.О, должность представителя)

действующего на основании

_______________________________________

(название документа)

_______________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

зарегистрированного(ой) _________________

_______________________________________

(почтовый адрес заявителя)

_______________________________________

Контактный телефон_____________________

Ходатайство
об отнесении земель или земельных участков
в составе таких земель к определенной категории

Прошу отнести землю (земельный участок), имеющую(ий) следующие характеристики:

Адрес, границы и месторасположение_____________________________________________

_____________________________________________________________________________

площадь______________________________________________________________________

(указывается только для земельных участков)

кадастровый номер ____________________________________________________________

(указывается только для земельных участков)

к категории земель _____________________________________________________________

(указывается категория земель, к которой предполагается отнести

землю (земельный участок)

Земельный участок принадлежит_________________________________________________

(указывается правообладатель земли (земельного участка)

на праве______________________________________________________________________

(указывается право на землю (земельный участок))

Результат оказания муниципальной услуги прошу направить/вручить (нужное отметить):

в электронной форме (в случае подачи заявления в электронной форме);

на бумажном носителе по почте.

вручить лично.

Приложение:

1. _______________________________________________________ на _____ листах.

2. _______________________________________________________ на _____ листах.

3.________________________________________ _______________ на _____ листах.

К ходатайству прилагаются*:

1) согласие на обработку персональных данных;

2) документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае, если за предоставлением услуги обращается представитель заявителя);

3) нотариально удостоверенное(ые) согласие(я) правообладателя(ей) земельного участка на отнесение земельного участка к определенной категории земель или перевод земельного участка из состава земель одной категории в другую (за исключением случая, если правообладателем земельного участка является лицо, с которым заключено соглашение об установлении сервитута в отношении такого земельного участка);

4) правоустанавливающие или правоудостоверяющие документы на земельный участок (в случае возникновения права на земельный участок до 31.01.1998);

5) проект рекультивации земель (в случаях, установленных законодательством);

6) акт рекультивации земель (в случаях, установленных законодательством).

____ _______ _____________________

дата подпись Ф.И.О.

* в соответствии с пунктом 2.6.1. настоящего административного регламента

Согласие
на обработку персональных данных

Я , __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность___________________ N _______________________,

(вид документа)

выдан _______________________________________________________________________,

(кем и когда)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________________,

согласен (а) на обработку моих персональных данных: (фамилия, имя, отчество; дата рождения; контактный телефон (дом., мобильный, рабочий); адрес проживания; место работы (учебы), должность, ученая степень, ученое звание, адрес организации) Администрацией муниципального образования Плавский район с целью обработки материалов на предоставления муниципальной услуги.

Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Настоящее согласие может быть отозвано мною в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных согласие отзывается письменным заявлением.

"____" ______________ 20__ г. ___________________ _________________

подпись ФИО

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" ______________ 20__ г. ____________________ _________________

подпись ФИО