Приложение 19. Протокол отбора проб (образцов)

Приложение 19
к приказу
Службы государственного
строительного надзора
Ивановской области
от 11.01.2022 N 2

Герб Ивановской области

СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, ул. Театральная, д. 16, к. 27, тел.: (4932) 59-09-43, E-mail: gsn@ivreg.ru

ПРОТОКОЛ ОТБОРА ПРОБ (ОБРАЗЦОВ)
_______________________ (место составления)								"___" ____________ 20__ г. (дата проведения отбора)
Отбор проб (образцов) начат "___" ____ 20__ г. в "__" часов "__" минут; Отбор проб (образцов) окончен "__" ___ 20__ г. в "__" часов "__" минут.
На основании статьи 81 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", приказа службы государственного строительного надзора Ивановской области о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от "__" _______ 20__ г. N ______ в рамках __________________________________________________________________, (наименование контрольного (надзорного) мероприятия) __________________________________________________________________________, (учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора (инспекторов) Службы, __________________________________________________________________________ уполномоченного (уполномоченных) на проведение __________________________________________________________________________ контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии:
			(фамилия, инициалы контролируемого лица (его представителя)
__________________________________________________________________________ (для представителя указываются реквизиты документа, устанавливающего его полномочия и срок действия) с участием специалиста (эксперта): __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы специалиста (эксперта), реквизиты документа, удостоверяющего личность и устанавливающего его полномочия)
у	_________________________________ (фамилия, инициалы контролируемого лица (его представителя)						получены следующие пробы (образцы) для проведения экспертизы:
__________________________________________________________________________ (наименование пробы (образца), тип их упаковки) __________________________________________________________________________ (использованные методики отбора проб (образцов) Лица, участвующие в контрольном (надзорном) действии, были заранее предупреждены о применении видеозаписи в ходе отбора проб (образцов) и составлении протокола. Перед началом, в ходе либо по окончании получения проб (образцов) для проведения экспертизы от участвующих лиц __________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы участвующих в ходе отбора проб (образцов) лиц) __________________________________________________________________________
заявления
		(поступили (не поступили), их содержание)
Протокол прочитан
				(указывается - лично или по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух инспектором Службы)
Замечания к протоколу
					(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Отметка об отказе от подписания протокола контролируемого лица (его представителя)
					(указываются должность, фамилия инициалы инспектора Службы и привлекаемого к осуществлению контрольного (надзорного) действия специалиста (эксперта), их подписи <*>)
(фамилия, инициалы контролируемого лица (его представителя <**>)
										(подпись)
(должность, фамилия, инициалы инспектора (инспекторов) Службы)
										(подпись)
(должность, фамилия, инициалы специалиста (эксперта)
										(подпись)

^{--------------------------------}

<*> Заполняется в случае отказа от подписания данного протокола контролируемого лица (его представителя).

<**> Не заполняется в случае отказа от подписания данного протокола контролируемого лица (его представителя).