Приложение 16. Протокол опроса

Приложение 16
к приказу
Службы государственного
строительного надзора
Ивановской области
от 11.01.2022 N 2

Герб Ивановской области

СЛУЖБА ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРОИТЕЛЬНОГО НАДЗОРА ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

153000, г. Иваново, ул. Театральная, д. 16, к. 27, тел.: (4932) 59-09-43, E-mail: gsn@ivreg.ru

ПРОТОКОЛ ОПРОСА
_______________________ (место составления)						"___" ____________ 20__ г. (дата проведения опроса)
Опрос начат "___" ___________ 20__ г. в "___" часов "___" минут. Опрос окончен "___" __________ 20__ г. в "___" часов "___" минут.
На основании части 2 статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", приказа службы государственного строительного надзора Ивановской области о проведении контрольного (надзорного) мероприятия от "__" _______ 20__ г. N ______ в рамках __________________________________________________________________, (наименование контрольного (надзорного) мероприятия) __________________________________________________________________________, (учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий) __________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы инспектора (инспекторов) Службы, __________________________________________________________________________ уполномоченного (уполномоченных) на проведение _________________________________________________________________________ контрольного (надзорного) мероприятия) ОПРОСИЛ:
1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) опрашиваемого лица				______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
2.	Дата и место рождения опрашиваемого лица				______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
3.	Документ, удостоверяющий личность опрашиваемого лица				______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
4.	Адрес места жительства и (или) места пребывания, телефон опрашиваемого лица				______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
5.	Должность опрашиваемого лица				______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (указывается только в случае опроса представителя контролируемого лица - юридического лица и индивидуального предпринимателя)
6.	Иная информация				______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (под иной информацией понимаются для контролируемого лица сведения о принадлежности объектов надзора; для представителя контролируемого лица - реквизиты документа, подтверждающего полномочия, и срок действия; в случае опроса контролируемого лица в присутствии его представителя графы 1 - 4 заполняются в отношении контролируемого лица, в графе 6 заполняется фамилия, имя, отчество представителя контролируемого лица, реквизиты документа, подтверждающего полномочия, и срок действия)
Контролируемому лицу (его представителю, свидетелю) разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований в градостроительной области. Дана следующая устная информация: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Протокол прочитан
		(указывается - лично или по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух инспектором службы государственного строительного надзора Ивановской области) _____________________________________________________
Замечания к протоколу
			(содержание замечаний либо указание на их отсутствие) _________________________________________________
(фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя)
								(подпись)
(должность, фамилия, инициалы инспектора службы государственного строительного надзора Ивановской области, проводившего опрос)
								(подпись)