Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 30 декабря 2021 г. N 1103-ОД "Об организации проведения экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов на территории Республики Бурятия"
- Приложение N 6. Выписка из амбулаторной карты пациента, нуждающегося в лечении бесплодия с использованием ВРТ
Приложение N 6. Выписка из амбулаторной карты пациента, нуждающегося в лечении бесплодия с использованием ВРТ
Приложение N 6
к приказу Минздрава РБ
от 30 декабря 2021 г. N 1103-ОД
Форма
Выписка из амбулаторной карты пациента, нуждающегося в лечении бесплодия с использованием ВРТ
Название МО:
Адрес МО:
Телефон МО:
E-mail МО:
Ф.И.О. пациента:
Дата рождения пациента:
Место жительства пациента:
Номер сотового телефона пациента:
Пациент направляется на процедуру ЭКО / криопереноса в рамках ОМС.
Жалобы:
Аллергологический анамнез:
Гемотрансфузии:
Наследственный анамнез:
Перенесенные болезни:
Перенесенные гинекологические заболевания до начала половой жизни:
Перенесенные гинекологические заболевания с начала половой жизни:
Менструальная функция:
Половая функция:
Методы контрацепции:
Репродуктивная функция:
|
Год |
Беременность |
Особенности течения |
|
|
|
|
Гинекологические заболевания и операции
|
Год |
Операция, заболевание, показания |
Объем операции |
|
|
|
|
Лечение бесплодия:
Данные обследования
1. Рост -
Вес -
ИМТ -
|
Инфекция |
Результат ИФА |
Дата |
|
Ф-50 |
|
|
|
Сифилис |
|
|
|
Гепатит В |
|
|
|
Гепатит С |
|
|
2. Группа крови + резус-фактор от ___________________________________
дата
3. Общий клинический анализ крови от _______________________________________
дата
|
Показатель |
Значение |
Референсные значения, единицы измерения |
|
Гемоглобин |
|
|
|
Эритроциты |
|
|
|
Тромбоциты |
|
|
|
СОЭ |
|
|
|
Лейкоциты |
|
|
|
Базофилы |
|
|
|
Эозинофилы |
|
|
|
Миелоциты |
|
|
|
Метамиелоциты |
|
|
|
Палочкоядерные |
|
|
|
Сегментоядерные |
|
|
|
Лимфоциты |
|
|
|
Моноциты |
|
|
4. Общий анализ мочи __________________________________________
дата
5. Биохимический анализ крови ___________________________________
дата
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
Глюкоза |
|
|
|
Общий белок |
|
|
|
Общий билирубин |
|
|
|
Креатинин |
|
|
|
Холестерин |
|
|
|
Мочевина |
|
|
|
ACT |
|
|
|
АЛТ |
|
|
6. Коагулограмма _______________________________________________
дата
|
Показатель |
значение |
норма, единицы измерения |
|
МНО |
|
|
|
Протромбиновый индекс |
|
|
|
АПТВ |
|
|
|
Фибриноген |
|
|
|
Тромбиновое время |
|
|
7. Гормональное обследование ___________________________________
дата
|
Гормоны |
показатели |
норма, единицы измерения |
|
ФСГ |
|
|
|
ЛГ |
|
|
|
Е2 |
|
|
|
Пролактин |
|
|
|
ТТГ |
|
|
|
Свободный Т4 |
|
|
|
АМГ |
|
|
8. ПЦР анализ на ЗППП __________________________________________
дата
9. Мазок на флору _______________________________________________
дата
10. Кольпоскопия ________________________________________________
дата
11. Мазок на онкоцитологию _______________________________________
дата
12. УЗИ органов малого таза: ______________________________________
дата
13. ЭКГ _________________________________________________________
дата
14 .ФЛГ _________________________________________________________
дата
15. Консультация терапевта ________________________________________
дата
16. УЗИ молочных желез ___________________________________________
дата
Муж:
|
1. Инфекция |
дата анализа - |
|
|
Результат ИФА |
|
Ф-50 |
|
|
Сифилис |
|
|
Гепатит В |
|
|
Гепатит С |
|
2. ПЦР анализ на ЗППП ____________________________________________
дата
3. Спермограмма __________________________________________________
дата
4. Заключение уролога-андролога: ___________________________________
дата
Диагноз: (по МКБ 10) ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Показания для ВРТ: _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Лечащий врач __________________________________________________________________________
Заведующий отделением _________________________________________________________________
Руководитель МО: _______________________________________________________________________
Дата: