Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 30 декабря 2021 г. N 1103-ОД "Об организации проведения экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов на территории Республики Бурятия"
- Приложение N 5. Направление на процедуру ЭКО / криопереноса в рамках ОМС
Приложение N 5. Направление на процедуру ЭКО / криопереноса в рамках ОМС
Приложение N 5
к приказу Минздрава РБ
от 30 декабря 2021 г. N 1103-ОД
Форма
Направление на процедуру ЭКО / криопереноса в рамках ОМС
N _______________ от "_____" _______________ 20_____ г.
___________________________________________________________________________________________
(ФИО направляемого пациента)
___________________________________________________________________________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
___________________________________________________________________________________________
(полис ОМС) (СНИЛС)
___________________________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
___________________________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________________________
(Первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО/ криопереноса в рамках ОМС)
___________________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения процедуры ЭКО/ криопереноса в рамках ОМС)
Председатель Республиканской Комиссии по оказанию медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий
___________________________________________________________________________________________
(должность) (ФИО должностного лица)
М.П.