Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Бурятия от 30 декабря 2021 г. N 1103-ОД "Об организации проведения экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов на территории Республики Бурятия"
- Приложение N 9. Отчет медицинской организации Республики Бурятия о проведенной процедуре ЭКО / криопереноса в рамках ОМС
Приложение N 9. Отчет медицинской организации Республики Бурятия о проведенной процедуре ЭКО / криопереноса в рамках ОМС
Приложение N 9
к приказу Минздрава РБ
от 30 декабря 2021 г. N 1103-ОД
Форма
Отчет медицинской организации Республики Бурятия о проведенной процедуре ЭКО / криопереноса в рамках ОМС (обратный талон)
|
N__ |
от "___" _________ 20__ г. |
__________________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, проводившей ЭКО)
__________________________________________________________________________________________
(ФИО пациента)
__________________________________________________________________________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст)
__________________________________________________________________________________________
(период проведения программы ЭКО)
__________________________________________________________________________________________
(результат проведенного лечения)
Руководитель медицинской организации ___________________________________
ФИО подпись
МП
______________________________
* отчет предоставляется медицинскими организациями, в которых проводилась процедура ЭКО в рамках ОМС, предоставляется ежемесячно до 30-го числа, следующего за отчетным периодом