Приложение N 8. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных заявителю в результате предоставления государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, документах

Приложение N 8
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 30.12.2020 г. N 1250

Регистрационный номер: __________________________ от ____________ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                         В департамент здравоохранения

                                         Брянской области

                                         (адрес места нахождения: 241019,

                                         Брянская обл., г. Брянск,

                                         пер. Осоавиахима, д. 3, к. 1)

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных заявителю в результате предоставления государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности, документах от "___" ____________ 20___ г. N ___*

Наименование заявителя (полное наименование  юридического лица / фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя): ___________

_________________________________________________________________________

Адрес   места   нахождения  юридического  лица / адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     Прошу внести исправления в лицензию N _____ от ____ на осуществление

фармацевтической деятельности, выданной ________________________________,

                                          (наименование лицензирующего

                                                     органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

N п/п	Наименование документа	Подлежит исправлению	Считать верным

Приложение: документ*, подлежащий исправлению на ___ л. в ___ экз.

_________________________________________ _______________________________

 (Фамилия, имя, (в случае, если имеется)       (подпись / усиленная

  отчество, руководи геля (должность)      квалифицированная электронная

 постоянно действующего исполнительного              подпись)

  органа юридического лица или иного

 имеющего право действовать от имени              М.П. (при наличии)

этого юридического лица лицом / Фамилия,

    имя, отчество индивидуального

          предпринимателя)

"___" ____________ 20___ г.

------------------------------

* К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.