Приложение N 3. Опись документов о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 3
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 30.12.2020 г. N 1250

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                      (наименование лицензиата)

представитель лицензиата ________________________________________________

                        (Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество)

представил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения  Брянской

области принял "___" ___________ 20___ г. заявление N ___ и нижеследующие

документы для переоформления  лицензии на осуществление  фармацевтической

деятельности (нужное указать):

В связи с:

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

(Заявление о переоформлении лицензии и прилагаемые к нему документы представляются в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц).

*реорганизацией юридических лиц в форме слияния

(при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности).

Изменением наименования юридического лица.

*изменением адреса места нахождения юридического лица.

*изменением места жительства индивидуального предпринимателя.

*изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя.

*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

*изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности, предусмотренных лицензией.

*изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом,

*прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией на осуществление фармацевтической деятельности.

*намерением лицензиата выполнять работы (услуги), составляющие фармацевтическую деятельность, не предусмотренные лицензией.

*намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности о работах, об услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращаются.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
2.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование.

В связи с:

*намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования лицензиатом оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Доверенность на лицо, предоставляющее документы на лицензирование.

* Нужное указать. _____

Документы сдал лицензиат:		Документы принял:
Должность представителя лицензиата		Должность работника лицензирующего органа
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество (в случае, если имеется)		Отчество
Документ, на основании которого действует представитель лицензиата: ________________________________ ________________________________ Копию описи с отметкой о дате приема указанных заявления и документов прошу вручить: - лицензиату, - направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. (Нужное указать), ________________ (подпись) М.П. (при ее наличии)		"___" __________ 20___ г. _________________ (подпись) М.П.