Приложение N 6. Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий о конкретной лицензии

Приложение N 6
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 30.12.2020 г. N 1250

Регистрационный номер: __________________________________ от ____________

                      (заполняется лицензирующим органом)

___________________________________________ В департамент здравоохранения

(наименование, адрес местонахождения,       Брянской области

телефон юридического лица / Фамилия, имя,   (241019, Брянская область,

(в случае, если имеется) отчество, адрес    город Брянск, переулок

места жительства,  телефон заявителя)       Осоавиахима, дом 3, корпус 1)

Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий о конкретной лицензии

1.	Полное наименование юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя.
2	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).
3.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН). Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).
4.	Наименование лицензируемого вида деятельности, по которому запрашиваются сведения.	*Медицинская деятельность; *Фармацевтическая деятельность; *Деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ
5.	Адрес электронной почты, на который будут направлены сведения из реестра лицензий.
6.	Форма получения сведений из реестра лицензий.	*В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью; *На бумажном носителе, лично (данная форма получения выписки потребует дополнительной платы в размере 3000 рублей); *На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (данная форма получения выписки потребует дополнительной платы в размере 3000 рублей).

------------------------------

* Нужное указать.

_________________________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, имя, (в случае, если имеется)  отчество

руководителя юридического лица / Фамилия, имя, (в случае,  если  имеется)

отчество заявителя)

                                                _________________________

                                                         (подпись)

"___" _______________ 20___ г.

                                                М.П. (при ее наличии)