Приложение N 5. Заявление о прекращении осуществления фармацевтической деятельности

Приложение N 5
к приказу департамента
здравоохранения
Брянской области
от 30.12.2020 г. N 1250

Регистрационный номер: _____________________ от ________________ 20___ г.

                         (заполняется лицензирующим органом)

                                         В департамент здравоохранения

                                         Брянской области

                                         (адрес места нахождения: 241019,

                                         Брянская обл., г. Брянск,

                                         пер. Осоавиахима, д. 3, к. 1)

Заявление
о прекращении осуществления фармацевтической деятельности***

Регистрационный N _____________ лицензии от "___" _____________ 20___ г.,

предоставленной _________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2.	Сокращенное наименование (в случае если имеется) юридического лица. Фирменное наименование (в случае если имеется) юридического лица.
3.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса). Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
4.	Адреса мест осуществления деятельности**.
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.
6.	Идентификационный номер налогоплательщика.
7.	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности.
8.	Контактные номера телефонов и официальный адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя.	_______________________ (адрес электронной почты) _______________________ (контактный телефон)
9.	Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа.	*Не требуется. *В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью.
10.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа (отказе в предоставлении).	*На бумажном носителе лично. *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. *В форме электронного документа.

------------------------------

* Нужное указал.

** По желанию лицензиата

*** Лицензируемый вид деятельности

В лице _________________________________________________________________,

       (Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество, руководителя

         (должность) постоянно действующего исполнительного органа

        юридического лица или иного имеющего право действовать от имени

          этого юридического лица лицом / Фамилия, имя, отчество

                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,