Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 5
к Политике обработки
персональных данных
в Государственном
комитете по делам
межнациональных отношений
Республики Крым

Форма согласия субъекта

персональных данных на распространение

            Согласие на обработку персональных данных,

  разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Государственный комитет по делам межнациональных отношений

Республики Крым,адрес: г. Симферополь, ул. Трубаченко, д. 23а

ИНН 9102012883 ОГРН 1149102018526

от__________________________________________________________________

               (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

контактная информация:______________________________________________

                      (номер телефона, адрес электронной почты или

                       почтовый адрес субъекта персональных данных)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Я.__________________________________________________________________

                              (Ф.И.О.)

руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю о согласии на

распространение уполномоченным должностным лицам Государственного

комитета по делам межнациональных отношений Республики Крым моих

персональных данных с целью

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению (да/нет)	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты	Дополнительные условия
персональные данные	фамилия
	имя
	отчество
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	адрес
	семейное положение
	образование
	...
специальные категории персональных данных	состояние здоровья
	национальная принадлежность
	сведения о судимости
биометрические персональные данные	фото
	...

___________________________________________________________________

Сведения об информационных ресурсах Оператора, посредством

которых будут осуществляться предоставление доступа

неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными

субъекта персональных данных:

Информационный ресурс	Действия с персональными данными
__________________________	____________________________________________________________
__________________________	____________________________________________________________
...	...

Настоящее согласие дано мной добровольно и действует с_____________.

Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои

персональные данные. В случае получения требования Оператор обязан

немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а

также сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные

были переданы.

"___"__________ года    ____________________________________________

                                           (ФИО, подпись)