Приложение N 5. Форма протокола осмотра

Приложение N 5
к приказу государственной жилищной
инспекции Сахалинской области
от 29 декабря 2021 г. N 3.26-43

Форма

_________________________________________________________________________

           (наименование органа, осуществляющего региональный

                       государственный надзор)

Протокол осмотра

"__" __________ 20__ г.

Осмотр начат: ____________________ _________________

                     (дата)             (время)

Осмотр окончен: __________________ _________________

                     (дата)             (время)

Должностным лицом (должностными лицами) _________________________________

                                          (должность, фамилия, инициалы

                                                  должностного лица,

_________________________________________________________________________

                        которое провело осмотр)

на основании статьи 76 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской

Федерации"*(1) и

_________________________________________________________________________

 (дата и номер решения , задания о проведении контрольного (надзорного)

                            мероприятия)

в   присутствии    гражданина,    являющегося    контролируемым    лицом,

руководителя,  иного  должностного  лица,  уполномоченного  представителя

контролируемого лица

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

      удостоверяющего личность. В случае проведения мероприятий без

         взаимодействия с контролируемым лицом - не заполняется)

с участием специалиста, эксперта

_________________________________________________________________________

           (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер

                    документа, удостоверяющего личность)

проведен осмотр

_________________________________________________________________________

    (наименование территорий, помещений (отсеков), производственных

                     и иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась(ись):

_________________________________________________________________________

                    (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате осмотра установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу осмотра прилагается(ются)

_________________________________________________________________________

             (чертеж, схема места осмотра, фото, таблицы)

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

       (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки),

             к производственным и иным объектам, предметам)

_________________________________________________________________________

Замечания,  заявления,  сделанные лицами,  присутствующими (участвующими)

при осмотре:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении

осмотра:

Должностное(ые) лицо(а) органа,

осуществляющего федеральный

государственный надзор:

_________________________            ____________________________________

       (подпись)                            (фамилия, инициалы)

_________________________            ____________________________________

       (подпись)                            (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

_________________________            ____________________________________

       (подпись)                            (фамилия, инициалы)

Специалист:

_________________________            ____________________________________

       (подпись)                            (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_________________________            ____________________________________

       (подпись)                            (фамилия, инициалы)