Приложение N 6. Протокол инструментального обследования

Приложение N 6
к приказу государственной жилищной
инспекции Сахалинской области
от 29 декабря 2021 г. N 3.26-43

Форма

_________________________________________________________________________

           (наименование органа, осуществляющего федеральный

                      государственный надзор)

Протокол инструментального обследования

"___" ___________ 20___ г.

Инструментальное обследование начато: _______________ _______________

                                           (дата)         (время)

Инструментальное обследование окончено: _____________ _______________

                                           (дата)         (время)

Место составление протокола: ____________________________________________

Должностным лицом (должностными лицами), специалистом (специалистами)

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы должностного лица, специалиста,

            которое провело инструментальное обследование)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании статьи 82 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном  контроле в Российской

Федерации" *(1) и

_________________________________________________________________________

   (дата и номер решения задания о проведении контрольного (надзорного)

                             мероприятия)

в присутствии гражданина, являющегося контролируемым лицом, руководителя,

иного должностного  лица, уполномоченного  представителя  контролируемого

лица:

_________________________________________________________________________

      (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

       удостоверяющего личность. В случае проведения мероприятий без

          взаимодействия с контролируемым лицом - не заполняется)

с участием специалиста, эксперта

_________________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                       удостоверяющего личность)

проведено инструментальное обследование

_________________________________________________________________________

       (наименование предмета обследования - территорий, помещений

         (отсеков), производственных и иных объектов, предметов)

расположенного(ых) по адресу ____________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось(ись):

_________________________________________________________________________

              (используемые специальное оборудование

                   и (или) технические приборы)

Применяемая(ые) методика(и) инструментального обследования:

_________________________________________________________________________

                       (наименование методики(ик)

В ходе инструментального обследования проводилась(ись):

_________________________________________________________________________

                     (фотосъемка, видео-, аудиозапись)

В результате инструментального обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагается(ются):

_________________________________________________________________________

                         (чертеж, фото, таблицы)

Особые отметки:

_________________________________________________________________________

         (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки),

              к производственным и иным объектам, предметам)

_________________________________________________________________________

Замечания, заявления,  сделанные лицами,  присутствующими  (участвующими)

при инструментальном обследовании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении

инструментального обследования:

Должностное(ые) лицо(а) органа,

осуществляющего федеральный

государственный надзор:

_________________________            ____________________________________

       (подпись)                            (фамилия, инициалы)

_________________________            ____________________________________

       (подпись)                            (фамилия, инициалы)

Контролируемое лицо, представитель

контролируемого лица:

_________________________            ____________________________________

       (подпись)                            (фамилия, инициалы)

Специалист:

_________________________            ____________________________________

       (подпись)                            (фамилия, инициалы)

Эксперт:

_________________________            ____________________________________

       (подпись)                            (фамилия, инициалы)