Приложение N 7. Протокол опроса

Приложение N 7
к постановлению Администрации
городского округа Октябрьск
Самарской области
от 24.12.2021 г. N 1081

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ОКТЯБРЬСК САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ В СФЕРЕ БЛАГОУСТРОЙСТВА

Россия, 445240, Самарская область, г. Октябрьск, ул. Ленина, 54, тел./факс (84646) 2-11-08. E-mail:

oktyabrsk-adkom@mail.ru

(наименование контрольного (надзорного) органа)

                  от "____" _______________ 20___ г.,

                    (дата составления протокола)

____________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

________________________________

Отметка  о размещении сведений в

едином    реестре    контрольных

(надзорных) мероприятий, QR-код*

________________________________

Протокол опроса

1. Вид  муниципального  контроля:  муниципальный  контроль  в  сфере

благоустройства

____________________________________________________________________

            (указывается конкретный вид контроля (надзора))

2. Опрос проведен:

1)...

2)...

____________________________________________________________________

   (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

    должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя

    группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на

    проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)

3. Опрос проведен в отношении:

1)...

2)...

____________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

         наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

     обособленных структурных подразделений), ответственных за

 соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

которого проведено контрольное действие, или их представителей и

иных лиц, располагающих информацией, имеющей значение для проведения

  оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

4. Контролируемые лица:

  (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или

       наименование организации, их индивидуальные номера

налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений), ответственных за

 соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении

             которого проведено контрольное действие)

5. В ходе опроса была получена следующая информация:

____________________________________________________________________

    (указывается полученная устная информация, имеющая значение для

    проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных

                             требований)

Достоверность  изложенных  в  настоящем  протоколе  опроса  сведений

подтверждаю.

____________________________________________________________________

_____________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы опрошенного

                     лица)

                                                 ___________________

                                                     (подпись)

______________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы специалиста

       (руководителя группы специалистов),

   уполномоченного осуществлять контрольное

                   мероприятие)

                                                 ___________________

                                                      (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления) *

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий