Приложение N 6. Протокол инструментального обследования

Приложение N 6
к постановлению Администрации
городского округа Октябрьск
Самарской области
от 24.12.2021 г. N 1081

АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ОКТЯБРЬСК САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ В СФЕРЕ БЛАГОУСТРОЙСТВА

Россия, 445240, Самарская область, г. Октябрьск, ул. Ленина, 54, тел./факс (84646) 2-11-08.

E-mail: oktyabrsk-adkom@mail.ru

____________________________________________________________________

            (наименование контрольного (надзорного) органа)

________________________________

Отметка  о размещении сведений в

едином    реестре    контрольных

(надзорных) мероприятий, QR-код*

________________________________

Протокол
инструментального обследования

                  от "____" _______________ 20___ г.,

                    (дата составления протокола)

____________________________________________________________________

                    (место составления протокола)

Инструментальное обследование

начато:                         _________________   ________________

                                     (дата)              (время)

Инструментальное обследование

окончено:                       _________________   ________________

                                     (дата)              (время)

____________________________________________________________________

    (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности

     должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя

     группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на

       проведение контрольного (надзорного) мероприятия и которое

              провело инструментальное обследование)

на основании статьи 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле   (надзоре)  и  муниципальном   контроле  в

Российской Федерации"

____________________________________________________________________

     (дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного)

                          мероприятия)

в присутствии: _____________________________________________________

                       контролируемое лицо (представитель)

____________________________________________________________________

    (для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование

         и номер документа, устанавливающего его полномочия)

с участием специалиста (эксперта): _________________________________

____________________________________________________________________

    (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                     удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

проведено инструментальное обследование ____________________________

____________________________________________________________________

   (здания, помещения, сооружения, линейные объекты, в том числе

   объекты, оказывающие негативное воздействие на окружающую среду,

      территории, оборудование, устройства, предметы, материалы,

      транспортные средства и другие объекты, которыми граждане и

          организации владеют и (или) пользуются и к которым

             предъявляются обязательные требования)

Расположенного (ых) по адресу: _____________________________________

____________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования использовалось: ______________

____________________________________________________________________

(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)

Применяемые    нормативно-правовые    акты    при   инструментальном

обследовании:

____________________________________________________________________

        (наименование нормативно-правовых актов (акта)

В ходе инструментального обследования проводилась (ись): ___________

____________________________________________________________________

           (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)

В результате инструментального обследования установлено: ___________

____________________________________________________________________

К протоколу инструментального обследования прилагаются: ____________

____________________________________________________________________

           (чертежи, схемы, планы, фототаблица и т.п.)

Особые отметки: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

   (факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к

           производственным и иным объектам, предметам и др.)

Замечания,    заявления,   сделанные    лицами,   участвующими   при

инструментальном обследовании: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи  лиц,  принимавших   участие  (присутствовавших)   в   (при)

проведении инструментального обследования:

_________________________________________

_________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы,

  контролируемого лица (представителя)      ________________________

                                                     (подпись)

Специалист (эксперт)

                      ____________________     _____________________

                      (инициалы, фамилия)            (подпись)

______________________________________________

______________________________________________

 (должность, фамилия, инициалы, должностного

  лица (лиц), уполномоченного (уполномоченных)

      на проведение контрольного (надзорного)

мероприятия и которое провело инструментальное

                    обследование)              _____________________

                                                     (подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом инструментального обследования (дата и время ознакомления) *

Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале *

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий