Приложение 5. Бланк акта о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства при осуществлении земляных работ

Приложение 5
к порядку
осуществления земляных
работ и восстановления
нарушенного благоустройства
на территории муниципального
образования город Ялуторовск

                                                              (бланк акта

                                                       о завершении работ

                                            по восстановлению нарушенного

                                                      благоустройства при

                                            осуществлении земляных работ)

                                  АКТ

           о завершении работ по восстановлению нарушенного

           благоустройства при осуществлении земляных работ

________________                                           N_____________

    (дата)

________________________________________________________________________,

                          (наименование работ)

выполненных на _________________________________________________________,

                       (наименование и место расположения объекта)

на основании уведомления: ______________________________________________.

                                     (реквизиты уведомления)

     Комиссия в составе:

лицо, осуществившее земляные работы, либо его представителя

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, инициалы, должность)

представителя уполномоченного органа

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

                                     (наименование строительно-монтажной

                                                  организации)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

     1. К освидетельствованию и приемке предъявлены результаты  следующих

работ:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Дата: начала работ _____________; окончания работ ______________.

     3. Приложения:

акты на скрытые работы _________________________________________________,

фотофиксация ___________________________________________________________.

     Решение:

Работы, связанные с восстановлением нарушенного благоустройства (в летний

период/в зимний период), завершены.

Лицо, осуществившее земляные работы, либо его представитель

______________/________________/

   (подпись)       (Ф.И.О.)

Представитель уполномоченного органа

______________/________________/

   (подпись)       (Ф.И.О.)