Приложение 1. Перечень обязательных исследований и консультаций при подозрении на злокачественное новообразование

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 18 марта 2022 г. N 247

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Регламенту организации
оказания медицинской помощи
по профилю "гематология"
взрослому населению
в медицинских организациях
государственной системы
здравоохранения города Москвы

Перечень
обязательных исследований и консультаций при подозрении на злокачественное новообразование

С изменениями и дополнениями от:

18 марта 2022 г.

Анемия ¹

Таблица 1. Перечень признаков анемии

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Снижение гемоглобина крови <120 г/л у женщин, <130 г/л у мужчин	Лимфаденопатия, гепато-спленомегалия

Таблица 1.1. Перечень исследований при анемии

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Исследование уровня общего белка в крови	Да
5.	Определение билирубина общего	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Исследование уровня ЛДГ	По показаниям
8.	Исследование уровня железа в сыворотке крови	Да
9.	Определение насыщения трансферрина железом	Да
10.	Определение уровня ферритина	Да
11.	Определение уровня C-реактивного белка	Да
12.	Уровень витамина B 12, фолиевой кислоты	По показаниям
13.	Анализ кала на скрытую кровь	Да
14.	Ультразвуковое исследование брюшной полости (с обязательным описанием селезенки)	Да
15.	Ультразвуковое исследование периферических лимфатических узлов	Да
16.	Эзофагогастродуоденоскопия и колоноилеоскопия	Да
17.	Консультация врача-гинеколога (для женщин)	Да
18.	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (без контрастирования)	Да

Показания для направления к врачу-гематологу:

- подозрение на гематологическую опухоль в связи с выявлением других изменений в анализе крови, лимфаденопатии, спленомегалии, гемолитической анемии;

- необъяснимая анемия с уровнем гемоглобина <100 г/л у женщин и <110 г/л у мужчин, нарастающая в динамике анемия, симптоматическая анемия;

- рефрактерность к терапии железом, фолиевой кислотой, витамином B ₁₂ в течение 3 календарных месяцев в медицинской организации;

- анемия с низким уровнем MCV и высоким ферритином.

------------------------------

¹_{При D63.0 проводятся лабораторные и инструментальные исследования в соответствии со стандартом медицинской помощи взрослым при анемии, обусловленной злокачественными новообразованиями (диагностики и лечение)}

------------------------------

Лейкопения

Таблица 2. Перечень признаков лейкопении

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Лейкоциты в крови <4х10 9/л	Лимфаденопатия, спленомегалия, признаки инфекций. Лейкопения в подавляющем большинстве случаев обнаруживается после инфекции и носит транзиторный характер. Обследованию подлежат случаи необъяснимой и персистирующей лейкопении

Таблица 2.1. Перечень исследований при лейкопении

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Исследование уровня общего белка в крови	Да
5.	Определение билирубина общего	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Определение уровня C-реактивного белка	Да
8.	Исследование на вирус иммунодефицита человека ВИЧ (immunodeficiency virus HIV)	При отсутствии результатов исследования в течение 3-х месяцев.
9.	Определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови
10.	Определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, качественное исследование

Показания для направления к врачу-гематологу:

- в связи с широкими колебаниями фракций лейкоцитов в крови внимание следует уделять, в первую очередь, содержанию нейтрофилов;

- необъяснимая нейтропения <1,0х10 ⁹/л, не связанная с вирусной инфекцией, химиотерапией и приемом НПВП;

- необъяснимая нейтропения <1,0х10 ⁹/л; <1,5х10 ⁹/л, не связанная с вирусной инфекцией, химиотерапией и приемом НПВП, персистирующая или в сочетании с другими цитопениями;

- спленомегалия;

- лимфаденопатия.

Тромбоцитопения

Таблица 3. Перечень признаков тромбоцитопении

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Тромбоциты в крови <100х10 9/л	Геморрагический синдром может появляться при уровне тромбоцитов <50х10 9/л и, как правило, бывает при уровне <20х10 9/л и носит спонтанный характер. Геморрагический синдром обычно проявляется петехиями, экхимозами, кровоточивостью слизистых, но возможны и серьезные кровотечения, и кровоизлияния. Пациенты должны быть сразу проинформированы о риске тяжелых кровотечений при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов и антикоагулянтов. Эти препараты отменяются при уровне тромбоцитов <50x10 9/л. При осмотре: спленомегалия, гепатомегалия, лимфаденопатия, геморрагические проявления

Таблица 3.1. Перечень исследований при тромбоцитопении

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Определение билирубина общего	Да
5.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
6.	Определение уровня C-реактивного белка	Да
7.	Исследование уровня Д-димера в плазме	Да
8.	Определение антител к вирусу гепатита С (Hepatitis С virus) в крови	Да
9.	Определение антигена (HBsAg) вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови, качественное исследование	Да
10.	Исследование на вирус иммунодефицита человека ВИЧ (immunodeficiency virus HIV)	Да
11.	Антинуклеарные антитела, антитела к ДНК, скрининг антифосфолипидный синдром:	По показаниям
12.	Определение волчаночного антикоагулянта в крови	По показаниям
13.	Определение антител к бета-2-гликопротеину в крови	По показаниям
14.	Определение антител к кардиолипину в крови	По показаниям
15.	Исследование антител к Hellicobacter pylori в крови	По показаниям

Показания для направления к врачу-гематологу:

- уровень тромбоцитов <50х10 ⁹/л. Требуется обязательное подтверждение наличие тромбоцитопении повторным анализом крови;

- наличие анемии и/или лейкопении, наряду с тромбоцитопенией;

- необъяснимая тромбоцитопения <100х10 ⁹/л, персистирующая в течение 3 месяцев.

Лейкоцитоз

Таблица 4. Перечень признаков лейкоцитоза

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Лейкоциты в крови >11,00x10 9/л	При осмотре: спленомегалия, гепатомегалия, лимфаденопатия

Таблица 4.1. Перечень исследований при лейкоцитозе

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Определение билирубина общего	Да
5.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
6.	Определение уровня C-реактивного белка	Да

Показания для направления к врачу-гематологу:

- нейтрофильный лейкоцитоз (9,0-50,0x10 ⁹/л) без признаков инфекции длящийся как минимум 1 месяц;

- нейтрофильный лейкоцитоз более 50,0х10 ⁹/л без признаков инфекции;

- стойкая эозинофилия >1,5х10 ⁹/л в отсутствие других причин (аллергия, гельминты, инфекции, синдром Леффлера);

- моноцитоз более 1,0x10 ⁹/л без признаков инфекции, длящийся как минимум 1 месяц;

- нейтрофилия и/или моноцитоз и/или эозинофилия с цитопениями по другим росткам (гемоглобин, тромбоциты, и др.).

Лимфоцитоз

Таблица 5. Перечень признаков лимфоцитоза

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Лимфоциты в крови >4х10 9/л	При осмотре: спленомегалия, гепатомегалия, лимфаденопатия обратить внимание на признаки недавней инфекции

Таблица 5.1. Перечень исследований при лимфоцитозе

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Определение уровня ЛДГ	Да
5.	Определение билирубина общего	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Серологический скрининг на вирусные инфекции	По показаниям (при относительном лимфоцитозе менее 3 тыс.)

Показания для направления к врачу-гематологу:

- лимфоцитоз крови >4х10 ⁹/л в сочетании с анемией, и/или тромбоцитопенией, и/или лимфоаденопатией и/или спленомегалией;

- удвоение количества лимфоцитов в течение 30 календарных дней с даты последнего анализа, в котором было выявлено повышение уровня лимфоцитов;

- лимфоцитоз менее 5,0x10 ⁹/л в сочетании с необъяснимой потерей веса, лихорадкой, ночными потами, рецидивирующими инфекциями;

- моноклональный лимфоцитоз по данным иммунофенотипирования крови, представленный пациентом.

Тромбоцитоз

Таблица 6. Перечень признаков тромбоцитоза

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Уровень тромбоцитов в крови >450x10 9/л	При осмотре: спленомегалия, гепатомегалия, лимфаденопатия

Таблица 6.1. Перечень исследований при тромбоцитозе

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Определение билирубина общего	Да
5.	Определение Д-димера	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Определение уровня C-реактивного белка	Да
8.	Эзофагогастродуоденоскопия и колоноилеоскопия	По показаниям
9.	УЗИ брюшной полости, ультразвуковое ангиосканирование сосудов брюшной полости (УЗАС)	Да
10.	Компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с в/в контрастированием	По показаниям

Показания для направления к врачу-гематологу:

- персистирующее повышение тромбоцитов >450х10 ⁹/л более 60 календарных дней без явной причины;

- тромбоцитоз + спленомегалия.

Высокий уровень гемоглобина/гематокрита

Таблица 7. Перечень признаков высокого уровня гемоглобина/гематокрита

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Персистирующее >2 месяцев повышение гематокрита крови >52% у мужчин или >48% у женщин.	Хроническая патология легких, "синие" пороки сердца. Признаки гипервязкости (головные боли, нарушения зрения, брадифрения, парестезии, миалгии), характерны изменения на глазном дне. Спленомегалия свидетельствует в пользу истинной полицитемии

Таблица 7.1. Перечень исследований при повышении гемоглобина/гематокрита

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Определение билирубина общего	Да
5.	Определение Д-димера	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Исследование уровня ферритина в крови	Да
8.	Определение уровня эритропоэтина в крови	По показаниям (повышение - против истинной полицитемии, необходимо исключение гипоксии, опухоли с эктопической продукцией эритропоэтина)
9.	Сатурация кислорода	По показаниям
10.	Спирография (функция внешнего дыхания)	По показаниям
11.	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (компьютерная томография одной анатомической области у взрослых (без контрастирования)	По показаниям

Показания для направления к врачу-гематологу:

- персистирующее более 2 месяцев повышение гематокрита >52% у мужчин и >48% у женщин без установленной причины;

- выявление эритроцитоза не является ургентной проблемой, но при наличии выраженного синдрома гипервязкости, пациент должен быть направлен к гематологу в приоритетном порядке;

- персистирующее повышение гемоглобина >165 г/л у мужчин и >160 г/л у женщин (гематокрит >49% у мужчин и >48% у женщин) при пониженном и нормальном уровне эритропоэтина;

- выявление эритроцитоза при наличии выраженного синдрома гипервязкости (парастезии, плетора кожных покровов, головные боли, наращения зрения), пациент должен быть направлен к гематологу в приоритетном порядке.

Лимфаденопатия

Таблица 8. Перечень признаков

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Лимфоузлы размером >2 см	При осмотре: увеличение лимфатических узлов любой анатомической зоны, спленомегалия, гепатомегалия

Таблица 8.1. Перечень исследований при лимфаденопатии

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Исследование уровня общего белка в крови	Да
5.	Определение билирубина общего	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Исследование уровня ферритина в крови	Да
8.	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (компьютерная томография органов грудной клетки с в/в контрастированием)	По показаниям (при генерализованной форме)
9.	Ультразвуковое исследование периферических лимфоузлов и органов брюшной	Да
10.	Исследование на вирус иммунодефицита человека ВИЧ (immunodeficiency virus HIV)	По показаниям

Показания для направления к врачу-гематологу:

- необъяснимая генерализованная лимфаденопатия;

- увеличенный лимфоузел более 2 см более 2 месяцев, по УЗИ без разделения на корковую и мозговую зоны;

- необъяснимая генерализованная лимфаденопатия;

- наличие, кроме лимфаденопатии симптомов интоксикации: ночные поты, потеря веса (>10% за 6 месяцев), лихорадки;

- наличие кожного зуда, гепатоспленомегалии;

- наличие анемии, лейкопении, тромбоцитопении.

Спленомегалия

Таблица 9. Перечень признаков

N п/п	Показатель	Клинические данные
1.	Увеличение селезенки более 12 см по длиннику (в редких случаях нормой может быть 14 см)	При осмотре: гепатомегалия, лимфаденопатия

Таблица 9.1. Перечень исследований при лимфаденопатии

N п/п	Наименование исследования	Обязательность выполнения
1.	Общий (клинический) анализ крови развернутый (включая ретикулоциты) + СОЭ	Да
2.	Определение активности аланинаминотрансферазы в крови	Да
3.	Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови	Да
4.	Исследование уровня общего белка в крови	Да
5.	Определение билирубина общего	Да
6.	Исследование уровня креатинина в крови	Да
7.	Ультразвуковое исследование органов брюшной полости	Да
8.	Компьютерная томография органов брюшной полости с в/в контрастированием	По показаниям (при генерализованной форме)
9.	Рентгенологическое исследование органов грудной клетки	Да
10.	Компьютерная томография органов грудной клетки с в/в контрастированием	По показаниям (при генерализованной форме)

Показания для направления к врачу-гематологу:

- наличие, кроме спленомегалии симптомов интоксикации: ночные поты, потеря веса (>10% за 6 месяцев), лихорадки;

- персистирующее необъяснимое увеличение селезенки >14 см более 2 месяцев.