Приложение 4. Протокол опроса

Приложение 4
к приказу
от 17.01.2022 N 5

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

"____" ____________ 20 ___ г. (дата составления)

___________________________________________________ (место составления)

Опрос начат в _______ ч _________ мин

Опрос окончен в ______ ч ________ мин

Опрос проведен в рамках ______________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать вид контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании ________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указать реквизиты решения о проведении выездной проверки, инспекционного визита или задания на проведение выездного обследования)

Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается вид государственного контроля (надзора)

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего опрос)

по адресу: __________________________________________________________

(указывается адрес места проведения опроса)

_____________________________________________________________________

на основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

ОПРОСИЛ:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата рождения: ______________________________________________________

Место рождения:______________________________________________________

Адрес места регистрации и (или) жительства ______________________________

_____________________________________________________________________

Телефон: ____________________________________________________________

Иная информация: ____________________________________________________

(наименование организации, должность, реквизиты доверенности или иного документа, определяющего полномочия представителя)

Контролируемое лицо (представитель):

(фамилия, инициалы)

(подпись)

с участием специалиста (эксперта)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю) ____________________________

(фамилия, инициалы)

разъяснено, что опрос проводится с целью уточнения информации, имеющей значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований.

По существу контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя) по возможности дословно, а также поставленные перед ним вопросы; в случае возникновения вопросов у специалиста (эксперта) должностное лицо контрольного (надзорного) органа задает данные вопросы, фиксируя их в протоколе вместе с полученными ответами)

Протокол прочитан ___________________________________________________

(лично либо по просьбе контролируемого лица (представителя) вслух должностным лицом контрольного (надзорного) органа).

Замечания о дополнении и уточнении протокола опроса: ___________________

_____________________________________________________________________

(указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы контролируемого лица, его представителя

_____________________________________________________________________

(подпись)

_____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего опрос)

_____________________________________________________________________

(подпись)