Приложение 16. Акт профилактического визита

Приложение 16
к приказу
от 17.01.2022 N 5

АКТ N _____
профилактического визита

"____" ______________ 20 __ г.

__________________________________________ (место составления)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица, проводившего профилактический визит)

в соответствии с решением N _____ от " ____" _______________ 20 г.

в рамках осуществления ______________________________________________

(указывается вид государственного контроля (надзора)

провел ______________________________________________________________

(указывается: профилактический визит или обязательный профилактический визит)

в отношении: ________________________________________________________

(указываются сведения о контролируемом лице, в отношении которого проведен профилактический визит)

_____________________________________________________________________

Дата проведении профилактического визита "_____" ______________________ 20 _____г.

Форма профилактического визита: _______________________________________

_____________________________________________________________________

(профилактическая беседа по месту осуществлении деятельности контролируемого лица, профилактическая беседа в форме видео-конференц-связи)

Место проведения: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого лица, по которому проводился профилактический визит (для профилактической беседы по месту осуществления деятельности контролируемого лица))

В рамках профилактического визита:

1. Контролируемое лицо проинформировано:

_____________________________________________________________________

(указать перечень предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" информации, доведенной до сведения контролируемого лица)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

_____________________________________________________________________

(указать перечень вопросов, по которым проведено консультирование контролируемого лица)

_____________________________________________________________________

Получены следующие сведения, необходимые для отнесения объектов контроля к категориям риска (заполняется при наличии соответствующей отметки в решении о проведении профилактического визита):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Выявлено, что объекты контроля представляют явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен:

_____________________________________________________________________

(указать соответствующие факты в случае выявления)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Должность лица, составившего акт
	(подпись)		(фамилия, инициалы)