Приложение N 2. Заявка на право производства земляных работ (для физического лица)

Приложение N 2
к административному регламенту

                               ЗАЯВКА

                на право производства земляных работ

                       (для физического лица)

     1. Индивидуальный застройщик _______________________________________

                                                   (ФИО)

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

___________________________________________ тел. ________________________

     2. Место производства работ, их характер ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Планы в масштабе 1:500 прилагаются (проект, схема прокладки)

     3. Сроки производства работ (запрашиваемые заказчиком):

Начало _______________________ Окончание ________________________________

     4. Организация-подрядчик, выполняющая работы _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, адрес, телефон)

     Ответственный    за    производство  работ  имеет    соответствующую

квалификацию, несет ответственность за соблюдение технологии и  качества,

с Правилами ознакомлен.

     Гарантирует:

     - выполнение правил производства работ  и  предписаний  технических,

коммунальных служб и ОГИБДД МО МВД России "Ковровский";

     - соблюдение сроков выполнения работ.

_________________________________________________________________________

              (подпись ответственного за производство работ)

     5. Сроки восстановления благоустройства:

Начало _______________________ Окончание ________________________________

     Сведения об ответственном за восстановление благоустройства:

Наименование организации ________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность ____________________________________тел. ______________________

                                                   ______________________

                                                           (дата)

                                                   ______________________

                                                         (подпись)