Приложение N 1. Заявка на право производства земляных работ (для юридического лица)

Приложение N 1
к административному регламенту

                                ЗАЯВКА

                на право производства земляных работ

                         (для юридического лица)

     1. Заказчик ________________________________________________________

                (наименование организации, предприятия, ФИО руководителя)

_________________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

___________________________________________ тел. ________________________

     2. Место производства работ, их характер ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Планы в масштабе 1:500 прилагаются (проект, схема прокладки)

     3. Сроки производства работ (запрашиваемые заказчиком):

Начало __________________________ Окончание _____________________________

     4. Организация-подрядчик, выполняющая работы _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование, адрес, телефон)

     Сведения об ответственном за производство работ:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность _____________________________ тел. ____________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

     Ответственный    за   производство    работ   имеет  соответствующую

квалификацию, несет ответственность за соблюдение технологии и  качества,

с Правилами ознакомлен.

     Гарантирует:

     - выполнение правил производства  работ  и предписаний  технических,

коммунальных служб и ОГИБДД МО МВД России "Ковровский";

     - соблюдение сроков выполнения работ.

_________________________________________________________________________

       (подпись ответственного за производство работ, заверенная

                               печатью организации)

     5. Сроки восстановления благоустройства:

Начало __________________________ Окончание _____________________________

     Сведения об ответственном за восстановление благоустройства:

Наименование организации ________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Должность ____________________________________тел. ______________________

                                                  _______________________

                                                     (подпись, дата)

       М.П.