Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка для погребения умершего

Приложение N 1
к административному регламенту

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

  о предоставлении земельного участка для погребения умершего

                                        В управление городского хозяйства

                                             Администрации города Коврова

                                                     Владимирской области

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

                                        Паспорт________N_________________

                                        выдан "____" ________________года

                                        _________________________________

                                                  (кем выдан)

                                        адрес:___________________________

                                        телефон:_________________________

     Прошу предоставить земельный   участок для   погребения  умершего  с

последующей выдачей удостоверения   о  захоронении  (гроб с телом, урна с

прахом) _________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) умершего)

     Свидетельство о смерти,     медицинское    свидетельство   о  смерти

N________________от_________________, выданное "___" _________20 ________

органом__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для одиночного захоронения, для   родственного  захоронения,  захоронения

урны с прахом в родственную могилу

     Свидетельство  о  смерти ранее захороненного близкого   родственника

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество ранее захороненного)

_________________________________________________________________________

 (серия, номер и дата выдачи свидетельства о смерти ранее захороненного

                             близкого родственника)

     Сведения,   указанные    в  заявлении   о   родственных  отношениях,

подтверждаю.

     Об ответственности,  предусмотренной   законодательством  Российской

Федерации за предоставление недостоверных сведений, осведомлен.

     Приложение:_______________________на __л.

     Настоящим заявлением я своей волей и в   своем интересе  подтверждаю

согласие на обработку моих персональных данных в УГХ администрации города

Коврова   в     соответствии  с пунктом 2   статьи 6 и пунктом 2 статьи 9

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" .

_____________________(подпись) ____________________________Ф.И.О.

_________________ Дата

Отметка специалиста УГХ____________________Ф.И.О.__________________

_________________ Дата